胸痛是急诊常见的主诉，在诊断的过程中识别高危胸痛至关重要。心原性胸痛是临床最常考虑的病因，其中ACS高居高危胸痛病因榜首，但实际工作中总能碰到特殊的病例，鉴别诊断必不可少。
作者：医院
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病例一：运动后呕吐、胸腹痛
患者男性，37岁，在参加马拉松比赛后自觉呼吸困难、右侧剧烈胸痛、右上腹痛，患者返回医疗点请求帮助。当时，患者生命体征平稳，外周血氧饱和度95%，在服用一颗非甾体类抗炎药后，患者立即感觉恶心，并呕吐。服药后，患者感觉左侧胸痛严重，并伴有呼吸困难。救护车到场，怀疑患者为ACS，患者被送入急诊室，入院时患者呼吸22次/分，心率77次/分，外周血氧饱和度93%。
心电图未见明显异常，血白细胞升高17.8*10^9/L，肌酐和尿素氮显著升高，肌酸磷酸激酶升高至U/L，BNP轻度升高至pg/dl，肌钙蛋白I略微升高至0.09ng/ml，d-二聚体升高至ng/ml。
胸片检查发现左下肺有大片浸润影，纵膈气肿，没有明显的胸腔积液和气胸的迹象。由于患者肾功能异常不能进行增强CT扫描，仅进行胸部CT平扫检查，结果提示，纵膈气肿累及双侧上胸腔和颈部，左肺下叶浸润及胸腔积液（图1）。
图1急诊胸部平扫影像
图2食管造影影像显示造影剂外漏
患者被收入院住院治疗，完善检查鉴别急性心肌梗死、肋骨骨折、气胸、肺栓塞、主动脉瘤破裂、肠穿孔、膈肌破裂等疾病。住院后复查D-二聚体恢复正常，在急诊就诊12小时后，患者接受了食管造影，结果显示左侧食管穿孔（图2）。
患者被诊断为Boerhaave综合征，接受了开胸手术，对食管远端穿孔进行了修补及纵膈清创，胃空肠造瘘。术后4天，医生拔除了胸腔引流管，但6天后患者胸腔积液增多，被迫再次行胸腔引流，复查食管造影发现食管持续性渗漏。医生选择保守治疗，抗炎、营养支持治疗，经过一个多月的住院治疗，患者病情好转出院。出院后一个月复查胃镜，显示食管穿孔完全愈合。三个月后，患者恢复了正常饮食。
自发性食管破裂：Boerhaave综合征
当食管内压力突然增加，可以引起自发性食管穿孔或破裂，称为自发性食管破裂。当全层食管破裂时，称为Boerhaave综合征。发生Boerhaave综合征的患者通常食管是正常的，只有少数患者患有嗜酸细胞性食管炎，药物性食管炎，Barrett溃疡或感染性溃疡等基础疾病。
Boerhaave综合征是临近胃食管连接处的食管左后侧壁的纵行撕裂，多为暴饮暴食后剧烈呕吐，导致食管腔内压力骤然升高时食管上括约肌失弛缓。
食管破裂多发生在食管下段，是因为食管两层肌肉之间缺少筋膜层，食管的颈段后壁黏膜被覆一层很薄的纤维膜，中段仅被右侧胸膜覆盖，下段被左侧胸膜覆盖，相对游离，周围没有软组织支持，使得食管在压力突然增大时容易破裂；并且食管上、中段毗邻气管、主动脉、脊柱，纵隔胸膜多次反折使食管相对固定，而食管下段毗邻器官较少，食管下段本身为浅表性溃疡和反流性食管炎等疾病的高发部位。
典型的自发性食管破裂主要症状是突发胸骨后或上腹部的撕裂样疼痛，可以辐射到肩背部、或左手臂，体位改变或吞咽时加重。疼痛在呕吐之前没有出现，但在呕吐后立即发生，因此对于呕吐后发生的胸痛应该怀疑此病。长时间奔跑长会引发呕吐，并会出现胸痛、胸闷、呼吸困难、腹痛等症状，因此可能会在早期被误判。并且并不需要饱食，干呕也会引发食管破裂。Mackler三联征被认为是食管破裂的特征性表现，包括呕吐，胸痛和皮下气肿，但实际上很少患者会同时表现出这些典型特征。而更多的患者会表述其他症状，如胸闷、呼吸困难、声音改变、吞咽困难等。有液气胸者，可在查体时发现一侧或双侧呼吸音减低，气管可偏移。
胸部X线检查是急诊鉴别诊断胸痛时最常用的检查，有助于Boerhaave综合征的诊断，约有80%~90%的患者可以出现异常改变。但是，在食管破裂前6个小时，仍有10%~33%的患者胸片检查显示阴性。CT检查对胸段食管破裂的诊断、治疗选择有重要意义。食管破裂的CT影像学表现为颈部皮下气肿，纵隔内积液积气，胸腔积液，液气胸，有时可见到纵隔内气体与食管内气泡相连，部分病例可直接显示食管连续性中断及破裂口。
食管造影是确诊胸段食管破裂的检查之一，也是有怀疑时的首选筛查方法。内镜检查在食管破裂诊断中的作用是有限的和有争议的，但它具有高敏感性和特异性（分别为%和85%）。但一般内镜检查不作为初始诊断工具，但可用于高度怀疑损伤，而CT扫描和食道造影呈阴性，或者有GERD或消化性溃疡病史者。
此病治疗方法包括保守治疗，内镜治疗和手术治疗。治疗方案的选择取决于瘘口大小、污染的严重程度等，总病死率接近20%，算是临床相对少见且早期较难诊断却很危急的重大疾病。
病例二：饮酒后呕吐、胸痛
再来看一个病例。患者男性，55岁，因胸痛放射到腹部3小时到急诊室就诊。患者既往健康，有酗酒史。仔细询问病史，患者在就诊前两天一直在饮酒，曾出现轻微胸部不适及呕吐。入院时，患者生命体征平稳，12导联心电图显示ST段改变，肌钙蛋白、全血细胞计数和生化检查正常。超声心动图显示无局部室壁运动异常，LVEF正常，少了心包积液极少。患者接受了抑酸、止吐、止痛等对症治疗，但疼痛持续。
入院30分钟后，患者外周血氧开始下降，查体发现胸壁和颈部有皮下气肿。胸部CT发现纵隔气肿以及颈部和左外侧胸部皮下气肿（图3），上消化道内窥镜检查显示出食管穿孔（图4）。该患者经内镜支架置入治疗，后在重症监护病房在无创通气支持治疗2天，患者最终恢复良好，康复出院。
图3急诊胸部CT影像
图4胃镜检查图像
冠状动脉疾病是急诊胸痛的主要死亡原因，急诊医师的鉴别诊断中最重要的考虑因素是快速识别急性心肌梗塞，患者往往会被按照“心脏病”来处理。实际上，胸痛患者除了需要鉴别急性冠状动脉综合征（ACS）以外，还需要与主动脉夹层，肺栓塞，气胸，心包炎或食管破裂等急性非创伤性胸痛进行鉴别，诊断胸痛可以说是急诊医学中最困难的挑战之一。
Boerhaave综合征是一种罕见的疾病，罕见到什么程度，可能有的急诊科医生整个执业生涯也不会遇到一例。老刘有幸在毕业第一年见习医师的时候就主管了这样一个患者，因为胸痛就诊被急诊直接绿道收入心内科住院治疗。患者年青男性，虽然胸痛、胸闷症状明显，但心电图改变不典型，也没有动态演变，心肌酶类有轻微升高，血常规升高，看着患者不太像ACS。胸片发现双侧液气胸，胸腔引流时，引流出了菜叶……最终，患者家属因为医疗费用放弃了治疗，患者带着引流瓶被家属运回老家。从那以后，很长时间全科医护都基本杜绝了饱食、喝酒。
活着不易，好好珍惜……
参考文献
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