随着社会的发展和交通工具的进步，交通事故伤或者高处坠落伤导致的死亡人数逐年增加，其中胸主动脉损伤仅次于颅脑损伤，是导致死亡的重要原因。在病理学上，胸主动脉损伤可以继发于穿透性或者钝性创伤。在穿透性创伤的情况下，通常发生即刻死亡，很少有机会介入。钝性主动脉损伤通常由急性减速创伤引起，例如高速机动车事故或者从高处坠落。这种创伤发展为主动脉破裂的速度极快，一般有75％～80％的伤者在事故现场即刻死亡，只有10％～15％医院。创伤性降主动脉夹层（StanfordB型），其特点是外力作用相对弱，病变主要位于降主动脉，累及锁骨下动脉开口以远的胸腹主动脉；其病情隐匿容易漏诊，而且常伴有严重的多发伤，处理棘手，漏诊或者处理不恰当时死亡率很高。据报道，医院的伤者中，约30％的患者在前6h内死亡，约50％的患者在第1个24h内死亡，如何在复杂的伤势评估中早期发现创伤性主动脉夹层，从而早期治疗，是提高生存率的关键。若创伤患者出现持续性胸痛，不能被肋骨骨折和胸腔积液解释，需要行相关检查以排除主动脉损伤，X线胸片提示上纵隔影增宽者或者主动脉弓降部轮廓模糊、主肺动脉窗透亮度降低者，应该行胸部增强CT检查，而CTA在创伤性主动脉损伤的诊断中具有重要价值，阴性结果即可排除。此外，患者常合并多发伤，CT检查可以在最短时间内了解患者头颅、腹腔脏器等身体其他部位的损伤情况。
主动脉撕裂最常发生的部位是主动脉峡部，按照频率顺序，依次影响近端降主动脉、升主动脉、主动脉弓、远端降主动脉和腹主动脉，其中90％患者的损伤部位在胸主动脉峡部。由于解剖上主动脉峡部动脉韧带的存在，使主动脉峡部的位置固定，而主动脉弓等其他部位无附着，位置相对不固定，人体遭遇急减速时弓部惯性前移，容易导致弓、降连接处撕裂，形成StanfordB型主动脉夹层。根据作用力的大小、持续时间的长短和主动脉血管壁结构的差异，本组主动脉夹层撕裂的范围亦不一致，分为局限型（83.3％）和广泛型（16.7％）。局限型患者的病变部位多位于降主动脉起始部，由于本身血管无基础病变或者外力作用不大，范围仅局限于5cm以内；广泛型患者的病变部位从降主动脉起始部开始，可以一直撕裂到腹主动脉分叉处，甚至到髂动脉水平。
传统的急性主动脉损伤的治疗是早期开放手术，需要采用左胸后外侧切口，单肺通气，在体外循环下行降主动脉人工血管置换术。手术时间长，出血多，操作复杂，术后并发症和术后死亡率均比较高。截瘫的发生率为2.9％～7.0％，手术死亡率为15.0％～23.5％。此外，这些患者通常具有其他严重损伤，应用体外循环，特别是应用全身肝素化，使术中和术后管理复杂化。年，腔内技术治疗主动脉夹层发展迅速，其治疗的原理是借助记忆合金的良好径向支撑力，将覆膜人工血管贴附在主动脉壁上，封堵内膜破口，阻止血流灌注假腔，防止主动脉进一步扩张和破裂。与传统的开胸手术相比，腔内治疗具有以下优点：（1）避免体外循环引起的相关并发症和术中出血，这对于合并其他部位创伤的患者尤为重要；（2）不需要单肺通气，手术时间短，仅有桡动脉穿刺点和股动脉小切口，与开胸手术相比，创伤明显减少；（3）术后并发症少，恢复快，缩短住院时间和费用。因此，对于主动脉外伤的患者，TEVAR是切实可行的一种治疗方法。有研究表明，开胸手术的死亡率为23.5％，腔内手术的死亡率为7.2％。在许多中心，腔内治疗已经成为主动脉夹层的首选治疗方案，甚至包括年轻或者低危患者。外伤性降主动脉夹层是覆膜支架腔内修复的最佳适应证，因为外伤所导致的主动脉夹层破口都比较局限，并且上下均为正常的主动脉，为覆膜支架提供了很好的锚定区。覆膜支架腔内修复术治疗创伤性降主动脉夹层，其破口最好距离左侧锁骨下动脉开口10mm以上，保留足够的锚定区；但是破口与左侧锁骨下动脉开口的距离过近，不是腔内修复术的绝对禁忌证，可以部分或者全部堵闭左侧锁骨下动脉开口，裸支架部分位于左侧颈总动脉开口，只要不影响左侧颈总动脉血流即可。绝大部分患者通过侧支循环，不会出现左侧上肢缺血表现。对于左侧椎动脉优势者，应该避免完全封闭左侧锁骨下动脉，可以采取烟囱技术或者先行左侧颈总–左侧锁骨下动脉旁路术，再行覆膜支架腔内修复术。
然而，在远期并发症方面，腔内修复术尚存在问题，创伤性胸主动脉夹层患者与高血压、动脉粥样硬化导致的慢性、自发性动脉夹层患者相比，发病年龄更小，生存期更长。目前，可以选择的覆膜支架主要为患有退行性变型主动脉夹层的老年患者设计，在选择支架时需要注意以下3点：（1）支架扩大＜10％。（2）在主动脉弓的角度比较大时，需要选择合适的支架以适应主动脉弓解剖上的形态。相对于上一代支架，目前应用的这一代支架具有很好的顺应性和贴附性，支架的发展值得期待。（3）随着年龄的增长，主动脉近端和远端锚定区域可能随之增大，特别是年龄＜30岁的患者，支架扩大2～5mm可以很好的适应主动脉内径；但是，如果主动脉扩大到支架最大径以上，可能出现内瘘，多长时间可以出现，如果出现支架移位或者内瘘，是否必须再次干预，这方面的报道比较少，需要进一步随访，期待10年的随访结果。
综上所述，覆膜支架腔内修复术是治疗创伤性主动脉夹层的可靠方法，若适应证明确，可以替代传统的开胸手术治疗。关于这方面的报道，近期疗效观察比较多，缺乏远期随访资料，远期疗效和并发症尚需要进一步随访。
来源：丁洋，万圣云，叶琨.创伤性StanfordB型主动脉夹层腔内修复治疗6例临床分析[J].血管与腔内血管外科杂志，，3（1）：-.
《血管与腔内血管外科杂志》
.04.27
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