//道金医学共享病例深度学习//
本期主持●郭万刚戈吉祥许为炎
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示范病例一
主讲嘉宾：医院
心电图前壁ST可疑抬高，酶谱阴性，DD阳性。造影右冠找不着。
紧急CTA，结果如下：
立刻转入外科治疗。
示范病例二
主讲嘉宾：医院
跟大家分享一个类似病例。患者男性39岁“突发剑突下疼痛”入院。
第一份是入院当时的，第二份半小时后。
幸亏沒上台！
示范病例三
主讲嘉宾：许为医院
患者女性，70岁，胸痛2小时入院。既往有高血压病史。
延伸阅读
一、什么是主动脉夹层
主动脉夹层(aorticdissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症，又称主动脉壁内动脉瘤或主动脉分离、主动脉夹层血肿。AD相关的最常见危险因素是高血压。
图1主动脉解剖图
二、AD分期与分型
目前临床上应用比较多的分型是Stanford（StanfordA和StanfordB)和DeBakey（DeBakeyI，DeBakeyⅡ，DeBakeyⅢ）两种分型方法（图2），Stanford分型在临床实践中较为实用的，分型的依据为是否累及升主动脉，即StanfordA型：累及升主动脉的夹层；StanfordB型：夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。
图2AD的分型
三、AD的临床表现
突发的严重胸痛和/或后背撕裂样疼痛是最典型的表现。需要与心绞痛鉴别。
A型最常见的症状是前胸痛，B型最常见背痛和腹痛。A型AD出现任何形式的脉搏缺失达30％，B型AD为15％，少见下肢缺血。
四、如何诊断主动脉夹层？
年ESC《主动脉疾病的诊断与治疗指南》指出：
（1）对于所有疑似急性主动脉综合征患者，推荐根据患者病史、症状及临床检查评估其疾病验前概率（Ⅰ，B）；
（2）对于疑似急性主动脉综合征的患者，推荐根据其疾病验前概率，解读其实验室检查结果（Ⅱa，C）；
（3）在临床低度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阴性可以认为排除夹层（Ⅱa，B）。
（4）在临床中度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体阳性则应该考虑行进一步检查（Ⅱa，B）；
（5）在临床高度可能的主动脉夹层患者，D-二聚体检查无额外意义，不建议常规检查（Ⅲ，C）；D-二聚体增加提示患主动脉夹层风险增加。
（6）推荐使用TTE作为急性主动脉综合征影像学检查的首选方法（Ⅰ，C）；
（7）对于疑似急性主动脉综合征且病情不稳定的患者，推荐使用TOE及CT诊断（Ⅰ，C）；
（8）对于疑似急性主动脉综合征且病情稳定的患者，推荐CT、MRI（Ⅰ，C）及TOE（Ⅱa，C）检查；
（9）对于检查结果阴性但依然疑似急性主动脉综合征的患者，推荐使用CT或MRI再次检查（Ⅰ，C）；
（10）若患者急性主动脉综合征验前概率较低，可考虑胸片检查（Ⅱb，C）；
（11）对于已接受药物治疗的非复杂型B型主动脉夹层，推荐治疗后早期再行CT或MRI检查（Ⅰ，C）。
五、AD的治疗
年ESC指南提供了急性AD的诊疗流程图（图3），推荐A型主动脉夹层主要采用手术治疗，B型主动脉夹层主要推荐腔内治疗，具体如下：
（1）对于所有主动脉夹层患者，推荐使用药物缓解疼痛、控制血压（Ⅰ，C）；
（2）A型主动脉夹层患者，推荐急诊手术（Ⅰ，B）；
（3）A型主动脉夹层伴器官低灌注，推荐采用杂交手术方案（Ⅱa，B）；
（4）非复杂型B型主动脉夹层，推荐优先考虑药物治疗（Ⅰ，C）；
（5）非复杂B型主动脉夹层，也可考虑胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅱa，B）；
（6）复杂B型主动脉夹层，推荐胸主动脉腔内修复术治疗（Ⅰ，C）；
（7）复杂B型主动脉夹层，也可考虑手术治疗（Ⅱb，C）。
图3急性主动脉夹层的诊疗流程图
对于慢性主动脉夹层，指南建议：
（1）推荐采用CT造影或MRI确诊慢性主动脉夹层（Ⅰ，C）；
（2）为了尽快发现夹层并发症，早期应密切影像学监测（Ⅰ，C）；
（3）对于无症状的慢性升主动脉夹层患者，可考虑择期手术（Ⅱa，C）；
（4）慢性主动脉夹层患者，应控制其血压＜/80mmHg（Ⅰ，C）；
（5）对于复杂B型主动脉夹层（主动脉直径＞60mm，每年增长10mm，严重缺血，再发疼痛），推荐手术治疗或胸主动脉腔内修复术（Ⅰ，C）。
ESC指南对AD血压控制目标：建议应用静脉内β受体阻滞剂，收缩压控制目标仍是~mmHg。
年ACCF/AHA则更加具体，对心率控制目标和具体药物有明确描述“如果没有禁忌证，应给予静脉内β受体阻滞剂治疗，并逐步调整到≤60次/分的目标心率。如果患者有使用β受体阻滞剂的明确禁忌证，应采用非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心率”。
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