本研究利用北美多中心VQI数据库回顾性分析了主动脉腔内修复术后中风的发生率及危险因素，结果显示中风对于择期EVAR较为罕见，但对于复杂EVAR和TEVAR手术而言更为常见，此外上肢辅助入路是复杂EVAR手术中风的独立危险因素。
——摘自文章章节
背景和目的
中风是主动脉腔内修复术后较为少见但后果很严重的并发症。目前虽然有研究报道肾下腹主动脉瘤EVAR术后中风较为罕见，但是对于复杂EVAR手术或TEVAR手术而言，手术对中风风险影响尚不清楚。
针对这一问题，来自美国的研究者发表了一项回瞻性多中心研究，试图揭示主动脉腔内修复术与中风的相关性，相关结果发表于国际权威杂志EJVES。
研究方法
本研究是一项基于北美VQI数据库的多中心回顾性队列研究，纳入研究人群包括年至年行肾下EVAR，复杂EVAR及TEVAR手术的患者。肾下EVAR定义为腹主动脉瘤近端位于肾动脉下方（主动脉9区），且未使用开窗、分支或定制支架。复杂EVAR指使用开窗、分支、烟囱或FDA批准的定制支架治疗主动脉瘤。TEVAR指使用标准胸主动脉支架对主动脉瘤、主动脉夹层或穿通性溃疡进行修复，远端锚定区位于主动脉5区。研究排除了所有急诊手术的患者。
首要结局指标为院内中风，不包含短暂性脑缺血发作。中风来源包括：右颈总动脉缺血性、左颈总动脉缺血性、右椎动脉缺血性、左椎动脉缺血性、双侧大脑缺血性及出血性中风。
数据分析过程中，研究者采用多因素logistic回归探索术式相关变量与中风的关系。EVAR组校正模型协变量包括近端cuff使用、动脉瘤直径大于65mm、是否存在症状、年龄、性别、术前肾功能、颈动脉干预史和中风史。复杂EVAR组校正模型包括：手术方式、是否上肢入路、近端锚定区位置。
研究结果
肾下EVAR组
该研究肾下EVAR组共纳入例患者，平均年龄为73±9岁，19%为女性患者，详细基线信息见表1所示。平均动脉瘤直径为55mm(51-60mm)，详细手术相关基线信息参见表2。
肾下EVAR人群院内中风发生率为0.1%（n=35）。多因素logistic回归分析提示额外近端cuff支架置入将使中风风险提高2倍，同时动脉瘤直径≥65mm、有症状的腹动脉瘤均是增加中风风险的独立危险因素（结果详见表3）。
表1复杂EVAR组
复杂EVAR组共纳入例患者，包含例FDA批准的定制支架FEVAR、例医生自主改造FEVAR和例烟囱支架FEVAR。平均年龄为74±8岁，22%为女性患者，基线信息见表1，手术相关信息参见表2.
肾下EVAR人群院内中风发生率为0.9%（n=12），其中83%为缺血性中风。单侧中风占90%，其中大脑后循环中风占56%。多因素logistic回归分析结果发现使用上肢辅助入路可将中风风险提升至8.4倍，近端支架锚定在主动脉5区或6区也可将中风风险提升至3.6倍，具体结果详见表3.
表2
TEVAR组
TEVAR组共纳入例患者，平均年龄为65±14岁，40%为女性患者，基线信息见表1。TEVAR手术组中有19%采取辅助上肢或颈动脉入路，手术相关信息参见表2.
TEVAR手术组院内中风发生率为2.9%（n=），其中92%为缺血性中风，14%为左侧，32%为右侧，54%为双侧。在单侧中风中，大脑后循环中风占54%。多因素logistic回归分析结果发现近端锚定区在主动脉0/1区发生中风风险是4-5区的6.3倍，而近端锚定在2区发生中风风险是4-5区的3.8倍；此外采用上肢或/和颈动脉辅助入路可将中风风险提升至2.7倍；操作累及左锁骨下动脉可将中风风险提升至2.5倍（参见表4）。
表3
表4
研究结论
虽然院内中风对于择期肾下EVAR手术较为罕见，但是在复杂EVAR及TEVAR术后并不少见。随着复杂EVAR及TEVAR手术操作复杂程度增加，中风风险也随之增加，特别是对于需要延伸近端锚定区及采取上肢或颈动脉辅助入路的患者，应格外注意院内中风发生的风险。
一点思考
本研究通过回顾北美多中心大数据，给出了一份直观的主动脉腔内修复术后中风风险评估的报告。研究结果并不让人意外，复杂EVAR和TEVAR手术因为操作的复杂性及操作靠近弓部，均可增加主动脉微小斑块脱落的风险；同时上肢辅助入路因为需要置入大鞘输送内脏动脉支架可对左锁骨下动脉及弓部主动脉产生影响，增加斑块脱落风险。本研究的上述结果可在一定程度上对我们主动脉腔内修复的操作产生一些启示，包括尽量采取股动脉入路进行内脏动脉去分支化，以及在进行弓部操作前要全身彻底肝素化等。
本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译
彩蛋时刻
扫描下方