QianZhang,etal.SurgicalrepairandreconstructionofaorticarchindebakeytypeIaorticdissection:recentadvancesandsingle-centerexperienceintheapplicationofbranchedstentgraft.Journalofcardiothoracicsurgery
01摘要背景：主动脉夹层(AD)是一种临床上不常见的主动脉疾病，如果不及时治疗，它预示着糟糕的预后。在急性DebakeyI型AD(ADIAD)中，主动脉病变从主动脉根部延伸至腹主动脉甚至更远，其中主动脉弓及其三个主要分支仍然是修复和重建的巨大挑战。几十年来，全球心血管外科医生在优化外科手术程序方面付出了艰苦的努力，从全弓或半弓置换、“象鼻支架”技术到分支支架技术。然而，手术死亡率和发病率仍有待降低，手术策略有待进一步推进和简化，特别是主动脉弓和弓上血管的修复和重建方面。
方法：本文回顾了主动脉弓手术干预的研究进展，总结了我们对分支支架在ADIAD中的应用的看法。
结果：急性DebakeyI型主动脉夹层的手术策略仍有待推进和简化，特别是主动脉弓和主动脉上血管的修复和重建。对于分支支架的选择，主动脉弓的解剖特征和病理改变是临床决策的关键因素。
结论：分支支架血管可能是治疗主动脉弓和弓上血管的I型AD的有效替代方法。分支支架移植物的选择仍有待于在未来的大规模研究中进一步讨论。
02手术方法全身麻醉，正中开胸，右腋动脉置管，上下腔插管建立体外循环(CPB)。在仔细分离升主动脉、主动脉弓和主动弓上血管后，阻断升主动脉远端，纵行切开升主动脉。经左右冠状动脉灌注冷血停搏液保护心肌。在深度低温、停循环和选择性顺行脑灌注的条件下进行主动脉弓的修复和重建。在体循环降温（corecooling）过程中，如有必要可同时进行其他心脏手术，如主动脉瓣修复或置换术、鼻窦重建和根部置换术。
降温到鼻咽部温15°C左右。然后停循环，阻断无名动脉，经右腋窝动脉建立选择性顺行脑灌注。
随后自升主动脉到无名动脉开口打开主动脉弓。探查主动脉弓、弓上血管、近端降主动脉内内膜撕裂和夹层的位置和范围，以确定分支支架的选择（图1）。另一个关键因素是主动脉弓的解剖特征。将分支支架的主体支架植入主动脉弓和近端降主动脉的真腔内，然后依次插入侧臂管并正确部署。更具体地说，对于三分支支架，升主动脉采用单支涤纶管重建，分别通过连续吻合连接主动脉根部和支架血管。支架血管植入到降主动脉近端和左锁骨下动脉时，需要同时进行升主动脉和全弓置换，方法上述。在双分支支架植入的情况下，实际上采用了修剪过的三分支支架，将支架假体置入到近端降主动脉、左锁骨下动脉和左颈总动脉，并切断无名动脉。然后使用单分支涤纶血管行升主动脉+半弓（包括无名动脉）置换。
译者：朱家德
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery