本研究首次报道腔内修复术治疗破口在降主动脉的急性A型主动脉壁间血肿的中期随访，来自四家中心的18例患者的随访结果提示胸主动脉腔内修复术拥有较为安全有效的疗效，可作为破口在降主动脉的急性A型主动脉壁间血肿的替换治疗方案。
——摘自文章章节
研究背景
目前指南推荐对于经典急性A型主动脉夹层应采用外科手术修复，但有少部分A型夹层第一破口位于降主动脉，此部分病人最佳干预方式尚存在争议。特别是对于破口在降主动脉的急性A型主动脉壁间血肿（IMH）病人，是否可采用胸主动脉腔内支架修复术（TEVAR）尚不明确。针对这一问题，来自中国台湾的研究者通过多中心回顾性研究进行探索，相关结果近期发表于国际权威杂志EJVES。
研究方法
研究者回顾医院年6月至年3月行TEVAR手术治疗破口在降主动脉的急性A型逆向IMH患者。逆向A型IMH定义为延升主动脉壁可见新月形或环形造影剂减弱区域，同时降主动脉可见破口或溃疡性突起。当患者满足以下条件时，视为TEVAR的合适对象：1）无严重的主动脉瓣返流（III度以上）；2）无急性冠脉综合征或急性缺血性卒中；3）满足入路解剖条件的髂动脉及股动脉。该研究排除了经典A型夹层患者中可见明显内膜片或真假腔相通的患者，以及升主动脉直径大于5cm或存在溃疡性突起的患者。TEVAR治疗目标是覆盖降主动脉的第一破口，支架的近端锚定区根据第一破口的位置选在主动脉1区至4区之间（即便存在IMH累及的情况），近端和远端锚定区长度均要求至少存在2cm。近端支架Oversize大小不超过10%。对于远端锚定区主动脉直径较小的患者，选择锥形支架或限制性支架。随访中测量术前和术后升主动脉和降主动脉最大直径，IMH厚度及肺动脉分叉处平面降主动脉假腔或IMH厚度（图1）。此外30天死亡率和远期死亡也作为结局指标纳入随访。图1研究结果
基线信息该研究纳入18例患者，男性14例，平均年龄为58.1岁，其中10例患者在发病24小时内接受急诊TEVAR。所有患者基线信息参见表1。所有患者均成功完成了破口的封堵，手术相关细节参见表2。表1
表2
短期结局术后30天无死亡，3例患者发现不良事件，1例为TEVAR术后急性肾衰需要长期透析，1例发生术后中风，1例发生截瘫。远期结局18例患者均完成了随访，平均随访时间为28.7±18.9月，生存率为%。1例患者在术后9月因Ib内漏再干预治疗，另一例患者术后近端锚定区持续瘤样扩张（图2）。图2
主动脉重塑术前术后升主动脉及降主动脉直径变化参见表3，可见术后升主动脉直径及降主动脉之间显著减小，升主动脉和降主动脉IMH厚度及假腔直径同样显著缩小（图3）。表3
图3
研究结论
本研究首次报道了TEVAR治疗A型IMH的可行性，通过合理选择患者，TEVAR治疗破口位于降主动脉的A型IMH是安全有效的，可在中期随访过程中取得良好的主动脉重塑及低再干预率。一点思考
该研究选取的研究对象较为独特，破口位于降主动脉的A型IMH正好是目前胸主动脉疾病指南中的盲点。研究结果同样打破了目前固有的束缚，提出对于特定A型主动脉疾病，TEVAR手术可作为安全的替代方案。值得注意的是，该队列人群中将病变区域胸主动脉作为TEVAR近端锚定区，在中期随访中未出现夹层逆撕或升主动脉直径增加等问题，这一结果是否与近端合理oversize选择有关，有待进一步研究探讨。
本文由吴洲鹏医师审校及组稿王家嵘医师编译
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