作者:张鸿坤(浙江大医院)吴子衡(浙江大医院)李鸣(浙江大医院)金炜(浙江大医院)
男，59岁，既往有高血压病史，因“突发背痛1天”于年10月入院，增强CT提示胸腹主动脉夹层动脉瘤（StanfordB型）。我们植入一个38×mmTalent支架（美敦力）覆盖胸主动脉近端破口，并拟二次腔内修复覆盖腹主动脉的多处破口。1月后术后CT随访提示胸主动脉段假腔部分血栓形成。但患者因私人原因一直未来院行二次腔内修复治疗，直至5年后（年8月）因“突发腹痛1天”再次入院。CTA提示胸腹主动脉及右侧髂总动脉、髂外动脉夹层动脉瘤。DSA显示造影剂进入原支架远端假腔，腹主动脉及右髂总动脉夹层动脉瘤（图2C,D）。我们首先在原支架远端狭窄段植入一个26×80mm限制性裸支架（OptiMed），然后紧贴原支架远端植入一个30×30×mmTalent支架（美敦力），以覆盖原支架远端的破口。限制性裸支架置于狭窄段以防止直径较大的支架直接植入时主动脉破裂。最后，我们在腹主动脉分叉处植入一个23mmTalentY型支架（美敦力），覆盖腹主动脉的多处破口及扩大真腔。术后DSA显示无内漏无内膜破口，患者腹痛完全缓解。术后1月CTA提示假腔部分血栓形成，夹层动脉瘤明显缩小。
患者术后3月又一次出现严重腹痛，于年11月再次入住我院。CTA提示胸腹主动脉及右侧髂总动脉、髂外动脉夹层动脉瘤。DSA提示右肾动脉两处内膜撕裂导致血流逆行灌注入假腔，形成胸腹主动脉夹层。我们于肾动脉植入一个6×60mmFluencyPlus支架（巴德）。再次DSA造影提示胸主动脉下段（原先已植入一枚OptiMed支架）有少量造影剂进入假腔，于是再植入一个26×80mm支架（OptiMed）覆盖破口。术后1月、5月、10月和16月CT随访，主动脉重塑结果良好，假腔完全血栓形成，患者恢复良好。
讨论
主动脉夹层是一种危及生命的疾病，若未治疗其病死率可高达80％。自第一例腔内修复降主动脉报道后，腔内修复技术迅速在主动脉瘤和主动脉夹层治疗中发展和开展起来。但是术后的并发症，如内漏、假腔动脉瘤形成、远端内膜撕裂、逆行主动脉夹层、脊髓缺血、截瘫及休克，常有报道。腔内修复后的远端内膜撕裂可以导致夹层的再形成或夹层动脉瘤形成。在本例报道中，我们描述了一例经过3次腔内修复后成功治愈的病例，且整个治疗过程中未发生截瘫事件。
目前关于内膜撕裂的确切机制仍是未知的。Kato等人报道过两例支架腔内治疗后主动脉夹层动脉瘤再形成的病例。他在文章中认为这跟支架对主动脉壁的压力有关。Yuan等人[7]也提出了可能导致支架远端内膜撕裂的因素：大多数支架相对较硬，缺乏良好的柔顺性去贴合降主动脉的生理弧度，当支架植入后，支架会对主动脉壁产生较大的压力。支架的近端往往超过夹层的近端，贴合在正常的主动脉壁内膜上，而支架的远端却经常贴合在夹层病变的内膜上，因此支架远端易发生内膜撕裂。本例报道中，患者多次发生支架远端内膜撕裂，正符合了Yuan的观点。另外，内膜本身的质量也是影响内膜撕裂的一个因素。
在主动脉夹层的腔内修复中，脊髓缺血的发生率可达3-6％，而严重的脊髓缺血可以导致截瘫。脊髓缺血的影响因素包括既往的腹主动脉修复病史、胸主动脉被支架覆盖的长度、髂内动脉的阻断、锁骨下动脉的覆盖、腔内修复的紧急程度及低血压。本例报道中，虽然患者的大部分降主动脉被支架所覆盖，但未出现脊髓缺血或截瘫事件，我们认为这跟分期治疗有关，这为脊髓血供的侧支循环建立提供了足够的时间，从而降低了截瘫的发生。
术后出现的一些并发症如内漏、远端内膜撕裂、动脉瘤形成、脏器缺血、持续疼痛，往往需要紧急干预，可选择腔内修复或者开放手术。胸骨切开、体外循环及较长的手术时间，使得开放手术的运用越来越少，而具有相同治疗效果的腔内修复，创伤小，病死率低，在很大程度上已经替代了传统开放手术的地位，这是主动脉外科治疗领域中发生的非常重大的转变。大多数情况下，无论是腔内修复还是开放手术，甚至出现术后并发症，主动脉夹层的治疗仅需1-2次干预。在现有的文献报道中，只有Vincent等人报道了一例病变仅限于胸主动脉的StanfordB型夹层的患者，接受了3次腔内修复至治愈。本病例的病变更复杂，难度更大，完全通过腔内修复成功治疗了患者，大大减小了患者的创伤。
已有的研究证明，腔内修复在早中期具有良好的效果，而远期效果尚未得到验证。因此，在今后的工作中我们要非常重视患者的术后随访，这不仅可以早期发现夹层的再形成，也有利于长期疗效的评估。
结论
本病例阐述了一例多次腔内修复成功治疗多发内膜撕裂的StanfordB型主动脉夹层病例。在主动脉夹层再发内膜撕裂时，我们可以通过多次腔内修复来干预，以达到消灭假腔，保证真腔持续充足血供的目的。
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