J先生，78岁，主因“反复头昏12年，胸闷、胸痛7年，加重2月”入院。5年前因“病窦综合征”行心脏永久起搏器植入。入院后经CTA证实为主动脉B型夹层。
图1.弓降部可见双腔征
图2.三维重建片可见降主动脉分为两个腔
通过CT读片，可以看到左锁骨下动脉汇入后的弓降部较大破口，降主动脉呈双腔征，假腔较大，无渗出。结合病史，考虑为慢性主动脉B型夹层。破口距离左锁骨下动脉汇入部较近，预计术中要封堵左锁骨下动脉。
患者在喉罩全麻下经右侧股动脉切开，控制右股动脉，穿刺股动脉送入猪尾导管，成袢送至胸12椎体水平，造影，可见腹腔干、肠系膜上动脉和右肾动脉显影，左肾动脉未见显影，因术前已知左肾动脉为假腔供血，通过此组造影可以明确导管目前在真腔内。
图3猪尾导管造影确认导管在真腔内
导管送达升主动脉，经左肱动脉穿刺，送入金标猪尾导管到达升主，造影，证实主动脉III型弓，左锁骨下动脉后方大破口，双侧椎动脉粗大。
图4.经左肱动脉金标导管造影，测量口径，并明确破口较大，双侧椎动脉粗大
考虑到患者为老年人，双侧椎动脉粗细接近，左锁骨下动脉需要保留。而破口位置接近左锁骨下动脉，故决定封堵左锁骨下动脉，之后采用原位开窗方式重建左锁骨下动脉血流。
经右股动脉送入特硬导丝，肝素化（0.8mg/kg）后，经导丝送入近端口径34mm的先健覆膜支架，在左锁骨下动脉之前，左颈总动脉根部定位释放。
图5.支架释放前定位造影
图6.支架释放后造影无内漏，覆膜段遮蔽左颈总动脉根部约1/3
破膜准备，经左肱动脉送入6FFUSTAR可调弯鞘，内配合5FVER导管，将V18导丝的硬头用钢丝钳呈45度角钳断，造成一个斜面，用砂轮对导丝进行打磨修尖，导丝前端做一个小小的弧形，以方便调整方向。送入导丝导管后在不同角度下调整方向，长鞘尽可能靠近锁骨下动脉根部，用导丝尾端破膜成功。跟入3*20mm球囊，扩张破膜口后更换0.加硬导丝，送入8*40FLUENCY支架，释放后用6mm球囊扩张。
图7.左锁骨下动脉造影，可见被完全封堵，左锁骨下动脉在弓顶偏后方
图8.在6FFUSTAR长鞘的支撑下，用5FVER导管配合V18硬头尝试破膜
图9.不同角度下调整导丝导管破膜方向
图10.导丝穿破覆膜进入弓部
图11.送入3*20mm球囊扩张开口
图12.释放覆膜支架并扩张后造影，可见无内漏，左锁骨下动脉通畅
但此组造影可见左颈总大部被覆膜支架覆盖，考虑可能和支架释放后的支架相对移位有关（因支架输送器将弓撑开，释放后弓部逐渐回复正常位置导致）。尽管造影时左颈总动脉和右侧颈动脉造影剂同时通过，无滞留，流速一致，但影像学可疑。触诊左侧颈动脉触诊不清（喉罩偏于左侧），因左颈总灌注可疑受影响，决定探查。经左侧胸锁乳突肌前缘切开，游离左侧颈动脉，探查未触及搏动。逆行穿刺颈总动脉送入8F动脉鞘，造影，可见左颈总动脉开口被遮蔽。导丝通过，送入10*60FLUENCY支架作为烟囱。之后触诊左颈动脉搏动良好，缝合左颈动脉穿刺点。
图13.逆穿左颈动脉后造影可见左颈动脉开口被遮蔽
图14.烟囱支架植入后造影双侧颈动脉清晰显影
内脏区造影，可见腹腔干根部、左肾动脉开口处有次级破口，左肾动脉经过假腔显影。
图15.术后内脏区造影，可见次级破口，左肾动脉术后经过假腔显影（术前造影不显影）
撤出导管导丝，缝合颈动脉切口和右侧股动脉切口。术毕。术后患者回到监护，2小时后清醒，可以回答提问。
分析：
此例患者为慢性夹层，慢性期夹层内膜片僵硬增厚，往往无法完全封堵破口
此病例破口大，位置紧邻左锁骨下动脉，为彻底封堵破口，争取尽可能多的锚定区，需要封堵左锁骨下动脉
患者高龄，双侧椎动脉都很粗，在这种情况下要尽可能保留左锁骨下动脉
锁骨下动脉的重建主要有搭桥、烟囱、原位或预开窗、或分支支架，此例为避免烟囱的缝隙导致内漏，我们准备做支架原位开窗
开窗主要方式有机械开窗和热开窗，前者主要采用破膜针、导丝、特殊装备（OFFROAD等），后者主要为半导体激光
此例患者为III型弓，支架释放前输送器对主动脉弓拉伸作用明显，术后发生支架相对移位
由于支架的相对移位，导致左颈总动脉受遮蔽，尽管造影双侧颈动脉流速一致，无造影剂滞留，但触诊左侧颈动脉可疑减弱，此时不能心存侥幸，一定要确保颈动脉血流得以恢复
总结：
腔内治疗过程中，器械和自身血管有相互作用，可能造成意外的重要血管遮蔽。对术中任何可疑影像，不可存侥幸心理，一定要确认，确保治疗效果。
张学民