（续前）
第九：逆撕夹层可否做TEVAR?
如果原发破口不在主动脉近心端，而夹层逆向撕裂累及升主动脉，即为原发逆行性StanfordA型夹层(primaryretrogradetypeAthoracicaorticdissection，PRTAD)。这类夹层占A型夹层的4％-20％。由于累及升主和弓，没有严格意义上的正常锚定区，许多术者对这类患者可否行TEVAR治疗心存疑虑。其实早在年Shimono等就通过血管腔内修复术治疗撕裂口位于降主动脉的StanfordA型夹层，术中使用大于真腔口径20%的库克Gianturco不锈钢Z形支架被覆ePTFE膜，随访发现假腔内完全血栓形成，假腔逐渐缩小、一月后升主假腔完全消失，为首例StanfordA型夹层腔内治疗的尝试。国内最早尝试将腔内技术用于A型夹层的治疗是在年由医院张鸿坤和汪忠镐等人完成的。国内多个较大的血管中心都有这方面的实践。笔者报告了迄今国内最大一组逆撕型主动脉夹层的腔内治疗病例，证明TEVAR是一种安全有效的治疗逆行撕裂的主动脉夹层的微创方法（图1）。此类患者TEVAR术中的难点在于无法准确测量主动脉的口径，许多情况下需要靠术者的经验决定选择多大口径的支架。
图1.迄今最大一组逆撕A型夹层腔内治疗组
为缩短学习曲线，减少各类术中并发症、尤其是支架误入假腔这类严重并发症的发生，初学者有必要对术中操作进行规范。笔者在这方面略有心得：
仔细读片：术前通过连续的CT横端面，我们可以初步判断假腔和真腔的相对位置变化，判断内脏血管的供血情况，以及双下肢动脉受累情况，并明确何种角度可以有效分开真假腔。
图2.此例左前斜投照真假腔重叠，正位可以把两者分开
手术开始，在局麻下行左肱动脉穿刺置管，用超滑导丝引导刻度导管到达升主动脉做诊断性造影。可先行LAO45o，要求显露出双侧椎动脉起始段，大多数情况下该角度可以将弓部打开，清楚显露三条头臂分支动脉的开口位置，同时利用刻度对左锁骨下动脉开口之前的主动脉弓进行测量。但在个别情况下需要特定倾斜度方能清楚显露夹层，但LAO45o可以为支架释放时提供定位参考，同时观察双侧椎动脉情况，如有左侧优势椎动脉或右侧椎动脉闭塞的情况，推荐做椎基底动脉造影，如双侧椎动脉成功合成基底动脉，则左锁骨下动脉可以封堵。
正位内脏血管造影，要求将胸11椎体放于屏幕上缘，此造影目的了解内脏供血情况，尤其是术前有内脏缺血表现者。同时可以了解此处有无次级破口。
图3.内脏区术前造影，了解有无次级破口，以及内脏供血情况与CT是否吻合
正位双髂动脉造影，目的了解双髂有无受累，有无扭曲等，对输送器入路做出选择。
切开选定侧腹股沟，显露股总动脉，给肝素（0.8mg/kg），用穿刺针引入超滑导丝，把猪尾导管经导丝送入到髂外，后退导丝，使导管成型后以钝圆的头端向上推送，可以选择在腹腔动脉附近造影证实。导管应能顺利到达升主动脉，否则可能在假腔内。到达升主后将导丝送至导管头端，经左肱动脉导管造影，证实股动脉的猪尾导管在真腔内，撤除超滑导丝，置入超硬导丝，退出猪尾导管。
送入输送器到降主动脉，血压达到预定范围，即快速推进输送器到预定位置，再次造影确定位置后释放支架，造影查看第一破口封堵结果。再行正位腹腔血管造影，必要时加左双髂动脉造影。
缝合股动脉和腹股沟切口。
通过标准化的操作步骤，术中信息与术前CT应当符合，如此可以最大限度减少术中并发症。
张学民赞赏是一种态度