文献
今日分享一篇发表在AnnSurgOncol杂志年的文献，通讯作者医院胸外科的Jang-MingLee教授。
前言
食管癌是最致命的恶性肿瘤之一，主要是因为它具有侵袭性，而且靠近重要器官，如气管和主动脉，根据第八版本AJCC分期系统，晚期食管癌伴主动脉侵犯为T4期，推荐的治疗方法为根治性放化疗或化疗，无法手术。然而，治疗后疾病进展频繁，中位生存期仅10.6个月，14.6%的患者在治疗期间或治疗后出现主动脉食管瘘。
食管切除术中主动脉壁侵犯是传统禁忌。胸主动脉腔内修复术(TEVAR)是一种治疗主动脉瘤的有效且微创的方法。近年来，已有研究将该技术应用于预防主动脉破裂或治疗肿瘤浸润、放化疗或食管切除术引起的AE瘘。对于侵袭主动脉的局部晚期食管癌患者，一些外科医生甚至使用TEVAR作为后续挽救性食管癌切除术或放化疗的桥接疗法。然而，在上述的研究中，对于TEVAR作为食管癌的联合治疗，仅报道了短期疗效和可行性。本研究回顾了我们使用TEVAR联合其他治疗方式治疗侵袭主动脉食管癌的经验，并评估了短期和长期的预后结果。
摘要
目的
侵及主动脉的晚期食管癌通常被认为不适合手术，以根治性化疗或放化疗作为治疗选择。在目前的研究中，我们评估了胸主动脉腔内修复术(TEVAR)结合多种治疗方式对此类患者的长期临床影响。
方法
我们评估了48例晚期食管癌伴主动脉侵犯的患者。对这些患者进行TEVAR联合或不联合治疗后的肿瘤预后进行评估，包括总生存期(OS)和无进展生存期(PFS)。
结果
总的来说，25/48例(52.1%)患者接受了TEVAR手术。接受或未接受TEVAR治疗的患者OS无显著差异(p=0.);然而，接受TEVAR治疗的患者局部肿瘤复发明显减少(p=0.)，PFS明显延长(p=0.)。这种影响在接受TEVAR后性食管切除术的患者中最为明显，在多变量分析中观察到疾病进展的危险比(HR)增量增加，分别为2.89(95%置信区间[CI]0.86-9.96)和4.37(95%CI1.33-14.33)。与仅接受一种或两种手术的患者相比(趋势检验p=0.)。
结论
对于侵及主动脉的食管癌，TEVAR是一种可行的手术方法，可用于治疗性切除，以提高肿瘤局部的控制和改善PFS。
讨论
传统上认为，一旦出现肿瘤侵犯椎体、气管或主动脉，即临床T4期食管癌，不宜手术。根据NCCN指南，根治性CRT是首选治疗方法。然而，对于侵袭主动脉的食管癌，一些外科医生采取了更积极的治疗方法，而不是保守治疗。Cong等报道了食管癌侵犯主动脉患者中行食管切除术联合主动脉段置换术的1、5年的OS分别为80.9%和21.3%,而文献中此类患者通常接受保守治疗，平均生存10.6个月。这一观察结果与其他学者的报道一致，即放化疗后行根治性手术切除可以为某些侵袭邻近器官的食管癌患者提供一个更佳的生存机会。
TEVAR于20世纪90年代首次引入，用于经血管腔内修复那些被认为不适合开腹手术修复的主动脉瘤患者。成功治疗主动脉瘤后，TEVAR的适应症已扩大到包括更复杂的病例。到目前为止，TEVAR治疗胸主动脉瘤的可行性和有效性已被普遍接受。在合适的患者中，TEVAR的结果甚至可以与开放手术修复相媲美。TEVAR相对于开放修复具有创伤小、无主动脉缩窄、脊髓缺血发生率低、抗凝剂使用少等优点，TEVAR正迅速成为接受传统开放手术的的患者的理想的介入治疗替代方法。
尽管如此，TEVAR在治疗侵袭主动脉食管癌方面的应用目前还不成熟，而且在这些晚期食管癌中应用TEVAR和不应用TEVAR的治疗结果之间缺乏直接的比较。在我们的研究中，与非TEVAR组相比，TEVAR组的局部疾病进展显著减少，PFS改善。此外，与非手术治疗相比，食管切除术也提供了明显更好的PFS。值得注意的是R0切除后,67%的患者(10/15)TEVAR后行CRT可以观察到PFS得到改善。对于接受TEVAR的患者，可以进行根治性食管切除术，术中主动脉损伤的风险较低。随着改善局部控制的潜力，随着这些发现的适当验证，这种疾病可能最终被认为是可切除的。虽然接受TEVAR和未接受TEVAR的患者OS无统计学差异，但TEVAR组OS有改善趋势。
TEVAR是一种比主动脉切除术创伤更小的手术，可以为侵袭性肿瘤的根治性切除提供可能性;然而，也有人担心与手术相关的并发症。内漏是TEVAR最常见的并发症，在胸主动脉疾病行TEVAR患者中报道的发生率为23.3%-32.9%。在我们的研究中，接受TEVAR治疗的25名患者中，只有1名患者出现内漏，随后接受了再次治疗。移植物感染是另一个重要并发症，估计发生率为0.5%，可能是由于支架周围存在肿瘤或坏死组织所致。在我们的研究中，8/25例患者发生TEVAR后血行感染，1例患者死于移植物相关感染。脑梗死和脊髓损伤也是TEVAR术后的严重并发症，但本研究中无患者出现神经功能缺损。在我们最初的经验中，TEVAR仅用于那些因肿瘤侵袭引起的主动脉食道瘘疑似出血的患者。我们的结果显示，急诊TEVAR患者与预防性TEVAR患者相比，术后出血和全身感染的发生率更高。与预防组的无出血相比，有一半的患者在紧急TEVAR后仍有出血。考虑到手术相关并发症的风险较高，一些外科医生已将TEVAR应用于食管癌侵犯主动脉的病例，以防止发生受侵犯的主动脉壁出现活动性或急性出血。这一概念与动脉瘤的治疗类似，动脉瘤破裂相关的手术死亡率明显高于选择性手术。由于主动脉出血的发生是突发性的，且前期无明确的症状或体征，因此急诊TEVAR止血常在患者休克状态、易感感染、多器官衰竭等不良临床条件下进行，预后较差。此外，对这些有主动脉侵犯的T4期食管癌患者实施TEVAR不仅可以防止致命的出血，还可以提高后续放化疗或食管癌切除术的安全性。在TEVAR手术后，我们的研究中，预防组中没有患者，急诊组中只有一例患者行食管切除术，出现了AE瘘出血，而非TEVAR组中有两例患者因AE瘘而死亡。
本研究也有几个局限性。回顾性研究中，存在固有的偏倚，包括TEVAR操作的时间和食管切除术和淋巴结清扫的范围。由于本研究的时间跨度较长，治疗策略和结果在早期和后期并不相同。在我院，预防性TEVAR手术多在年以后进行，这可能提供了更好的生存率。
尽管TEVAR是目前文献中应用于侵袭主动脉的晚期食管癌的最大的一项研究，但我们也承认，在如此小的患者群体下，其统计效力是有限的。所有食管癌TEVAR手术和手术均由一个手术团队完成，从而保证了治疗方法的一致性。此外，这是唯一一项直接比较有无TEVAR治疗侵袭主动脉食管癌的研究。我们不仅报道了TEVAR治疗这类食管癌的围手术期结果，还报道了综合的长期OS和PFS数据。值得注意的是，即使在这样有限的统计力下，在多变量分析模型下，也可以观察到患者亚组间PFS的差异。未来值得开展多机构前瞻性研究，进一步探讨TEVAR干预是否能改善此类患者的生存。
编者
外科医生要勇于探索，避免固步自封，遵循可靠的医学证据，以提高患者生存为责任。