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V谏周一谏
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V谏周一谏期已于2月28日圆满落幕。会议围绕门静脉高压TIPS手术方案破裂腹主动脉瘤腔内治疗展开讨论，在线进行了学术交流和互动。本期血管资讯为大家带来三例病例分享，欢迎阅读！
《经皮经肝直接穿刺门脉及肝静脉TIPS一例》
讲者：崔旭东老师
单位：广医院
患者女性71岁，于20天前开始解黑便6次/天，伴呕出血凝块1次，伴头晕、腰背疼痛、双下肢乏力，活动受限。于消化内科诊断为“肝硬化伴食管胃底静脉曲张并破裂出血；门静脉高压”，禁食、抑酸护胃、营养支持后仍反复呕血、黑便，行“内镜下食管静脉曲张套扎术+胃底静脉曲张组织胶注射术”治疗，术后暂好转，3天前再次出现黑便，考虑反复出血，为进一步治疗入院。入院完善术前检查和影像学检查，主要诊断为门静脉高压（食管胃底静脉曲张并破裂出血；脾大；腹水），决定行手术治疗。术中造影见脾动脉增粗且主干有动脉瘤形成，脾静脉增粗、迂曲，门静脉主干可显影，门静脉肝内分支增粗，可见曲张静脉及分流侧支。因正常路径反复穿刺困难，遂改变手术方式，彩超引导结合DSA监视下以20G穿刺针穿刺门静脉成功，再直接过门脉穿刺下腔静脉并建立轨道，引导经颈静脉穿刺将鞘管送入门静脉右支。使用6mm*60mm球囊于分流道扩张，置入TIPS专用8mm直径覆膜支架，再次进行球囊后扩。分流后测脾静脉压力13cmH2O，分流效果良好。术后患者生命体征平稳，肝功能、血氨水平正常，目前随访1月无再出血，未发生肝性脑病。TIPS手术中有时会遇到困难穿刺的情况，可配合经皮肝穿刺门脉置入导丝或球囊辅助，亦可尝试逆穿或其他路径；本例手术中超声联合DSA辅助定位确定门脉、肝静脉与下腔静脉位置关系，在顺行穿刺困难的情况下改用逆向穿刺，先经肝穿刺门脉右支主干，再经门脉逆向穿刺肝静脉至下腔静脉，建立轨道后顺利完成分流手术。对于逆向穿刺，最大问题是穿刺位置与角度，穿刺门脉右支容易造成分流通道角度过大，所以穿刺点尽可能靠近主干分叉处；同时因穿刺针入肝以后很难再大幅调整角度，所以需在穿刺前就设计好穿刺路径与入点，个人经验可在DSA下确定穿刺入点及穿刺针方向以避免分流通道角度过大，在超声实时引导下确定肝静脉与门静脉前后关系，引导穿刺成功。医院陈国东教授点评B超引导门静脉的穿刺要点中，门静脉穿刺位置的选择较为重要，并选用长针在前端塑形；此外B超引导对于门静脉穿刺具有局限性，若穿刺较困难，可采用DSA引导穿刺门静脉或B超引导穿刺下腔静脉。
医院王革教授认为本例TIPS的病例是一例手术术式改革的例子，经皮经肝直接穿刺门脉及肝静脉的方式对初学医生来说容易掌握，较系统穿刺较为安全；可探索、讨论从血管前壁穿刺和侧壁穿刺的优劣，选择路径更直、更适合超声引导的方法，有利于提高该手术方式的成功率、更易于推广；此外，该术式的操作中皮肤穿刺定位点的选择较为重要。
医院曾庆乐教授认为该穿刺方法具有一定难度，可以全程采用B超引导明确穿刺针的位置和行进路径；也可采用多种影像学方法进行辅助，以帮助穿刺。
医院庞鹏飞教授认为对于角度较大的TIPS手术，需要调整穿刺点，选择肝静脉开口或下腔静脉进行门静脉穿刺，完成TIPS手术。
《一例复杂瘤颈的破裂腹主动脉瘤腔内治疗》
讲者：马创鑫老师
单位：医院
患者男性，68岁，腰痛伴恶心呕吐4小时，4小时前无明显诱因突感腰背部剧烈疼痛，向右下腹扩展，伴有恶心、呕吐、面色苍白、大汗淋漓，遂于我院急诊就诊，CTA示腹主动脉肾动脉水平以下3.6cm-髂动脉分叉处水平明显膨大，伴周围腹膜后片状高密度渗出影。本例患者情况危急、手术难度高。患者入院已为破裂腹主动脉瘤，时间紧迫；瘤颈扭曲，术中传送难，术后支架脱落、内漏发生率高；髂外动脉偏细，有闭塞风险；瘤腔巨大，可能套腿困难。在充分沟通和评价后，决定于局麻下行腹主动脉瘤内修复术，支架主体选择ENBFCEE主动脉-髂动脉分支型支架，主体支架置入暂未完全释放，观察到主体支架未见内漏，肾动脉双侧肾动脉显影良好，随后于左髂释放分支支架，重建左髂动脉后完全释放主体支架，球囊扩张后支架贴合良好、未见内漏，主动脉及分支通畅，腹膜后原有的渗出逐渐消失。患者术后较为曲折，术后半年，患者出现右下肢间歇性跛行，患者拒绝复诊；一年后右下肢间歇性跛行加重，复查CTA示右侧髂支闭塞。遂再次入院，于右侧髂动脉溶栓、球囊扩张后以植入一枚8mm×60mm裸支架，植入支架后造影示右侧髂总动脉、髂外动脉血流通畅，疗效较好。左侧造影见：左髂总动脉覆膜支架外可见造影剂外溢，呈类圆形，考虑Ib型内漏。栓塞左髂内动脉，于左髂总动脉植入ENLWCEE覆膜支架一枚延伸至髂外，植入后造影见左髂外动脉狭窄明显，遂植入10mm*60mm裸支架一枚。造影原左髂总动脉周围未见造影剂溢出；支架内血流通畅、未见明显狭窄。髂支闭塞的解剖学危险因素有髂动脉扭曲＞60°，钙化周径＞50%，术中操作相关因素包括髂总动脉髂支oversize、是否纠正内漏和支架打折等。对于有高危因素的患者，应考虑置入辅助支架改善髂支成角；术后一个月、六个月的影像学检查与密切随访是有必要的。医院王革教授为本例手术处理得当，后续治疗完善，手术治疗后没有出现继续出血、内漏的情况，并提出：鉴于破裂腹主动脉瘤术后死亡率仍高居不下，对于破裂腹主动脉瘤，或需要常规处理瘤腔以防止术后的出血或内漏。
医院曾庆乐教授支持此种观点，认为部分破裂腹主动脉瘤病人术后造影总体无大问题，但常有三型内漏等不易察觉的问题存在，因此需要考虑在封堵瘤腔外常规处理支架外的瘤腔防止并发症发生。
医院庞鹏飞教授认为对于此病例的髂支闭塞，可考虑血栓抽吸的方式快速、直接地处理血栓；对于破裂腹主动脉瘤，确实部分破裂腹主动脉瘤术后患者仍持续出现血色素下降等情况，因此对瘤腔的处理是有必要的。
医院陈国东教授提出，对于破裂腹主动脉瘤的处理须注意时间紧迫，从急诊接诊到CT检查再到手术室的绿色通道一定要开放，在90分钟内处理破裂腹主动脉瘤；对于造影发现破裂严重的患者，需要及时准备球囊阻断。
《两例腹主动脉瘤破裂介入治疗病例分享》
讲者：舒安康老师
单位：医院
第一例患者男性62岁，腰背痛3天入院，外院CT提示腹主动脉瘤破裂出血可能，予补液、多巴胺升压维持生命体征后转入我院。本院急诊CTA提示腹主动脉瘤破裂；右侧髂总动脉壁间血肿并穿透性溃疡；腹主动脉瘤瘤体直径比较大，破口明确；瘤颈较短、折角比较大。予急诊行腹主动脉腔内隔绝术及右侧髂内动脉栓塞术，于双侧股动脉预置缝合器，主动脉造影明确血管情况后植入主体支架并对位，随后左侧植入覆膜支架，造影可见少量内漏，加用球囊扩张使支架贴合，再次造影内漏减少。术后CTA复查示支架在位，主动脉血流通畅。第二例患者男性72岁，因腰部疼痛伴乏力发热一周入院，CT提示腹主动脉溃疡伴腹膜后脓肿形成。在获知可能存在的风险和后果后，患者家属拟保守治疗，次日查房时患者突发腹痛加重，血压、心率升高，血氧下降，考虑溃疡破裂，予急诊行腹主动脉腔内隔绝术，手术时长约二十分钟。术后患者情况良好，3个月复查显示支架内血流通畅，无内漏发生。针对这些瘤颈较短折角较大的腹主动脉瘤破裂出血，怎么样避免内漏的发生？舒安康老师总结提出四个方向，一是可以考虑四开窗的手术治疗方式；二是选择上肢通道，在瘤体中预置导丝；第三种方式是下肢通路并在同一个血管鞘里面预留一条导丝，待支架释放完后再次造影，若有内漏则可以快速进行栓塞，如使用弹簧圈、凝血酶或者胶；四是常规进行支架植入，支架植入后再次造影若发现发生内漏，可从支架外侧引入导丝，对瘤腔进行内漏填塞。并提出思考问题：腹主动脉溃疡伴腹膜后脓肿形成的情况时，我们的一线经验是先抗感染还是先放支架呢？
医院庞鹏飞教授认为oversize的长支架置入后从支架外栓塞瘤腔较为困难，器械很难进入支架外，可能造成损伤；此外抗感染和放支架的先后顺序难有定式，单纯抗感染很难完全控制，支架置入术的感染风险很高，或可采用外科手术清理感染灶的方式辅助抗感染。
医院曾庆乐教授提出病例二中患者动脉溃疡位置靠下，且有腹膜后感染灶存在，若患者年龄和心肺功能允许，可考虑开放手术冲洗脓腔后手术处理动脉溃疡。
医院王革教授认为病例一中病人的治疗以保命为主，时间紧迫，应考虑快速、易操作的手术方式；对于病例二中提到的感染伴主动脉疾病不算少见，当发现此类风险时应及时进行实验室检查明确感染情况，积极控制感染以防主动脉破裂。
医院陈国东教授认为病例二具有代表性，对于住院病人需要注意其感染相关指标，必要时行血培养明确有无感染，在CT检查中也需注意是否有感染征象，有条件可行核医学检查明确全身情况和主动脉瘤局部代谢有无异常。
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