河南省南阳市镇平县的乔先生是一位乐观开朗的个体商户，2年前因为突发胸主动脉夹层在我院急诊行胸主动脉腔内修复术（Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR），手术后恢复良好。但此次复查发现，前次手术支架覆盖区主动脉良好，但胸主动脉远端至双侧髂总动脉管腔内仍可见撕裂之内膜瓣影，假腔宽大，真腔窄小。远段第二破口累及右髂总动脉，其持续存在,近端破口闭合后,远段破口由原出口变为入口,存在夹层继续加重、逆撕或瘤样扩张,仍有破裂出血风险，甚至危及生命；同时，双侧髂总动脉也呈瘤样扩张。乔先生立即重视起来，出于对我院介入科技术的信任，希望能再次在我院治疗解决问题。目前,主动脉夹层的介入治疗一般不对夹层远段内膜破口进行处理，以随访和观察为主。根据破口位置不同远端破口有不同的分型:Ⅰ型:破口位于支架的末尾部;Ⅱ型:破口位于胸腹主动脉处,无论有无累及内脏动脉;Ⅲ型:破口位于肾脏水平以下,破口未累及内脏动脉;Ⅳ型:破口位于髂动脉。近期有研究发现,处理主动脉夹层远段破口,对主动脉夹层腔内修复术后促进主动脉真腔重塑和加快假腔的血栓化以及改善该病的预后均有重要意义。夹层近端破口封闭,血流由远段破口进入假腔,引起主动脉假腔近端压力增大,加大近端破口逆撕的风险。处理远段破口能减少假腔内血液的逆行性灌注,促进假腔内血栓形成,降低患者病死率。降主动脉假腔破口完全封闭10年生存率达90%以上,远远高于假腔未完全封闭的60%。因手术难度大、风险高，且夹层血管随时存在破裂出血的风险。介入科余海彬主任在全面了解患者病情的基础上，充分评估上述手术难点后，决定选用腹主动脉覆膜支架体外四开窗联合双侧IBD植入行腔内隔绝术并重建肠系膜上动脉、双肾动脉、双髂总动脉及双髂内动脉。髂动脉分支装置(IliacBranchDevice，IBD)为专为髂动脉分又设计的分支支架，是主-髂动脉瘤、孤立性髂动脉瘤介入治疗时重建髂内动脉血流的理想解决方案。IBD优点在于操作安全、治疗有效、并发症发生率低，尤其是其顺应髂动脉解剖的设计，对患者血流动力学影响小。其缺点在于操作复杂，而动脉病变本身如腹主动脉分叉角度小、髂动脉严重扭曲、腹主动脉及髂动脉内血栓形成，均会给IBD植入增加难度。目前介入治疗时常用的保留髂内动脉血供的其他方法还有：①三明治技术：在主-髂支架内并排放置髂总-髂外支架与髂总-髂内支架。但若支架型号选择不当，此方法常常会于支架接合处出现Ⅲ型内漏，可能导致瘤体持续增大。②喇叭口支架：当不适合放置直筒型支架时，可考虑应用喇叭口支架，这样可以避免延伸支架至髂外动脉而覆盖髂内动脉入口。但支架直径越大，径向支撑力亦越大，原本已瘤样扩张的髂总动脉远端可能在此作用力下继续扩张。当介入治疗主-髂动脉瘤或主动脉夹层时，若因远端锚定区不够而需将支架扩展至髂外动脉而覆盖髂内动脉入口，一般需行髂内动脉栓塞，以避免髂内动脉逆行灌注而导致Ⅱ型内漏。在栓塞单侧或双侧髂内动脉的患者中，高达50％会出现临床症状，最常见为臀肌跛行，发生率高达18％-50％，其次为性功能障碍，发生率12％-30％，其他并发症包括肠道缺血、腰骶部疼痛等。至少保留或重建一侧的髂内动脉血流已成为临床医生的广泛共识。而力争保留或重建双侧髂内动脉是最合理的，这样才更能保证患者的生活质量。术前CTA显示主动脉夹层呈真假双腔样改变。术中经猪尾导管行主动脉造影。腹主动脉主体支架体外开窗后植入，保留内脏动脉血供。选择性进入右髂内动脉，“冒烟”证实后释放IBD。球囊后扩张髂内动脉支架。同法释放左侧IBD及后扩张髂内动脉支架。手术顺利完成后复查主动脉造影显示夹层破口封堵良好且无内漏等并发症，同时腹腔干、双肾动脉、肠系膜上动脉、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉显影良好。
术后复查CTA。
乔先生经过长达6个多小时的手术后，恢复良好，术后第二天可以下床活动。
主动脉夹层医学知识科普
主动脉是人体最粗大的动脉，它连接着心脏和各级分支动脉，将心脏泵出的血液输送到人体的全身。常见的急性主动脉疾病包括：①典型的主动脉夹层；②主动脉壁间血肿、主动脉穿透性溃疡等不典型的主动脉夹层；③主动脉瘤；④主动脉假性动脉瘤。其发病往往伴随着动脉粥样硬化，发病的高危因素包括吸烟、高血压、高脂血症、糖尿病等。主动脉夹层是指主动脉腔内血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变,是一种可能危及生命的灾难性主动脉疾病。随着血管介入技术的快速发展，胸主动脉腔内修复术（Thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）已经成为StanfordB型主动脉夹层、胸主动脉瘤、主动脉溃疡等疾病的首选治疗方法。
主动脉夹层远段破口的发展与转归
夹层近端破口封闭,血流由远段破口进入假腔,引起主动脉假腔近端压力增大,加大近端破口逆撕的风险。处理远段破口能减少假腔内血液的逆行性灌注,促进假腔内血栓形成,降低患者病死率。降主动脉假腔破口完全封闭10年生存率达90%以上,远远高于假腔未完全封闭的60%。假腔持续存在的发展趋势:①远段破口自行闭合或持续存在,假腔内血栓形成,假腔消失;②远段破口自行闭合或持续存在,假腔内血流逐渐减少,部分血栓化;③远段破口持续未闭合,假腔稍变大或无明显变化,无生命危险;④远段破口持续存在,近端破口闭合后,远段破口由原出口变为入口,夹层继续加重、逆撕或瘤样扩张,危及生命。其中②③情况占大多数，因此术后患者仍然需要定期复查。
介入科简介
医院介入科起步于上世纪80年代初期，是国内最医院之一，介入治疗水平在省内具有领先地位。介入科现有病区1个，DSA手术室3个，杂交手术室1个。介入团队现有医技护30余人，其中医师11人（主任医师2人，副主任医师2人，主治医师4人，住院医师3人），均具有硕士及以上学历；专业护理人员19人；专业技师5人。医院配备有国内一流的西门子、飞利浦、东芝等4台DSA设备，可以满足各类介入手术需要。介入科目前作为并立于内科、外科的第三大诊疗手段，其优势明显，数毫米的创伤就可以完成脑血管、心脏大血管、各种血管疾病及肿瘤等“大”疾病的治疗。患者痛苦小、恢复快、住院周期短，最重要的是可以保留本身原有的器官组织，还您原装生活。
供稿：介入科余海彬雷钦宇
编辑：李晓亮金碧薇吴秀丽
责编：陈建设冯光耀
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