本期主持/户克医院
基本资料：男性，63岁。
主诉：发作性胸闷、胸痛10天。每次发作持续5分钟左右，舌下含服硝酸甘油有效，发作时伴有颈部紧缩感。
既往史：既往有高血压病史5年，慢性阻塞性肺病病史10年，慢性胃炎病史20余年，否认有糖尿病史，
个人史：吸烟20支/日，30年。
入院查体：BP/93mmHg，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
入院时心电图：
入院诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性冠脉综合征
心功能Ⅱ级
2、高血压病（2级，很高危）
3、慢性阻塞性肺病
4、慢性胃炎
入院后辅助检查：
血细胞分析：WBC6.48×19^9/L，Hbg/L，PLT×10^9/L；
尿常规（-），粪便常规+潜血（-）；
血生化：HDLC0.76mmol/L，LDLC1.89mmol/L，总胆固醇3.57mmol/L，其余肝功、肾功能、血离子均正常；
血清肌钙蛋白7ng/L（0-14ng/L）。
药物治疗：
阿司匹林mgQD
硫酸氢氯吡格雷片75mgQD
阿托伐他汀钙片20mgQN
缬沙坦氨氯地平片1片QD
富马酸比索洛尔2.5mgQD
质子泵抑制剂保护胃粘膜
患者诊断为不稳定型心绞痛，住院后频繁发作，为明确冠脉狭窄程度指导下一步治疗，于年5月18日行选择性冠脉造影术。
根据造影结果判断，LM末端及LAD近段病变是罪犯病变。
手术策略：双支架或单支架，根据指南应用lVUS来指导。
先从LAD-LM行lVUS检查：
LAD动脉瘤近段可见偏心低回声斑块。
为明确LCX开口及近段的斑块分布情况，又做了LCX-LM的lVUS。
LM远段可见斑块破裂。
根据lVUS检查结果，我们不能采取精确定位仅处理LAD近段，lVUS提示LCX开口斑块负荷很轻，我们放心地采用单支架Crossover策略。
LAD动脉瘤远段为纤维斑块，且MLA大于4平方毫米，决定所要选择支架的远段着落在动脉瘤的近段。
4.0×15mm支架以16atm释放，重复造影，LAD发生慢血流，考虑与支架挤压LAD及LM内的偏心低回声斑块有关。冠脉内给予硝酸甘油、替罗非班，密切观察生命体征，10分钟后再行lVUS检查。
考虑到LM内最小支架面积（MSA）约10平方毫米左右，已经发生了慢血流，LM内有斑块破裂，在LM内未再用高压球囊进行后扩张。
既往研究证明左主干内的MSA能改善预后，而支架急性贴壁不良与远期预后无关。
心得体会：
lVUS是冠脉造影的补充，对左主干末端及前降支近段病变制定手术策略起着非常重要的作用，该患者LCX开口斑块负荷非常轻，故选择了单支架Crossover策略，同时又对选择支架的大小、长度提供了测量数据，而且清楚的观察到了LAD及LM内斑块的性质，能够解释支架释放后发生慢血流的原因，lVUS在支架术后又能评价支架是否存在膨胀不全。既往研究已经证实lVUS指导的左主干介入治疗与非lVUS指导的左主干介入治疗相比能够改善患者远期预后。
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本期编辑：张东伟王敏方希希
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