导语
汇精英临床实证，鉴瘤颈诊疗指南。《精e求精·术造巅峰——挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛》病例档案分享季正式开启，于年4月--6月期间在医学网平台进行系列展示。
希望通过展现此次晋级选手的参赛临床病例，与广大血管外科同仁进行经验分享，互相借鉴成长，共同“术造巅峰”！
本次分享为医院高喜翔教授带来的《挑战性瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗一例》，欢迎大家在线阅读。
挑战性瘤颈的腹主动脉
瘤腔内治疗一例
病情介绍：
√年龄64岁
√性别男性
√主诉腹部搏动性包块1年
√查体腹软，中下腹触及一搏动性包块，直径约8cm，无压痛，双侧股动脉、足背动脉搏动可触及
√既往史高血压、冠心病、心功能不全、COPD，吸烟50年
√诊断腹主动脉瘤、高血压、冠心病、心功能不全，COPD
术前评估CTA瘤颈短且严重扭曲，α角50°，β角90°，瘤颈直径21mm，瘤颈长度17mm，肾下腹主mm，腹主最大直径7.2cm（图1）
图1CTA提示腹主动脉瘤瘤颈短且扭曲严重，动脉瘤最大直径72mm
病例特点该患者为短瘤颈腹主动脉瘤，且瘤颈扭曲，动脉瘤最大直径72mm，手术指正明确，手术方案首选开放手术，但患者既往高血压、冠心病、心功能不全、COPD，长期大量吸烟。入院检查，心脏彩超左室射血分数45%，血气SpOmmHg，心功能分级II级，ASA分级III级，麻醉科评估全麻风险较大，遂决定行腔内修复术。
治疗策略根据该患者腹主动脉瘤解剖特点，我们决定选用肾上锚定的支架系统，主体直径放大率30%，选用28mm直径主体，以获得更好的瘤颈贴附，降低I型内漏发生率。根据术前CT选择投照角度，以充分显露并利用瘤颈。从左股动脉上主体，使主体程C型，具有更好的稳定性。部分覆盖左肾动脉，延长锚定区，使得覆膜段前两节位于瘤颈转交处上方，防止支架向远端移位，左肾动脉烟囱技术重建。瘤腔内预留导管，以备栓塞。
手术过程
造影术中造影可见瘤颈严重迂曲，瘤颈长度约15mm，瘤体直径约7cm，肠系膜下动脉闭塞(图2)。
图2术中造影
随后，左肱动脉入路选择进入左肾动脉进行保护(图3)。
图3左肾动脉保护。
经左股动脉进入支架主体，部分覆盖左肾动脉，左肾动脉覆膜支架重建，主体支架释放过程中应用Push-up技术，使覆膜形成环形皱褶，进一步降低I型内漏。（图4）
图4主体支架释放过程，左肾动脉烟囱技术重建
由于瘤颈扭曲，主体输送系统撤出困难，在对侧髂支输送系统配合下顺利撤出。（图5）
图5主体输送系统在对侧髂支输送系统协助下撤出
最终造影可见修复效果良好，双肾动脉血运良好，无I型内漏，主体支架及双侧髂支通畅(图6)。
图6最终造影见修复效果良好
术后用药方案术后给予拜阿司匹林mgqd，阿托伐他汀20mgqd，术后第1、3、6及12个月门诊随访。
随访结果术后三个月复查CTA可见修复效果良好，主体支架、双髂动脉、左肾动脉烟囱支架通畅，无内漏(图7)。
图7术后3个月CTA复查
术后小结
这是一例难度较高的挑战性瘤颈的腹主动脉瘤，该患者合并症较多，开放手术风险大，所以选择了腔内治疗。根据解剖特点，我们制定了详尽的手术预案，选择了合适的覆膜支架系统和型号，术中采用了一些特殊技术，比如Push-up技术、烟囱技术等，这是手术成功，获得良好的即刻和长期效果的关键因素。
延展讨论首先，对于短瘤颈、严重扭曲瘤颈病例，如一般状况良好，首选开放手术，其远期效果较好；对于开放手术高危患者，在经验丰富的中心可以选择应用腔内修复，但需要术前精确测量，制定详尽手术预案。其次，对于这种短瘤颈、严重迂曲瘤颈，在选择主体直径是需有一定发大率，在术中放置时配合Push-up技术，可以降低I型内漏的发生。此外，对于瘤腔直径较大的病例，选择交叉腿还是标准腿的放置方式，文献报道其I、II型内漏发生率、再干预率、生存率无差别，但是在瘤颈扭曲亚组，交叉腿放置IIA内漏发生率无差别，但再干预率增多，髂支不良事件增多。所以，本例患者我们采用了标准腿的放置方式。总的来说，严重瘤颈扭曲仍是EVAR一个巨大挑战。在临床实践中，我们应该选择合适的患者，术前充分的评估、精准的测量、周密的计划，术中应用合适的器材，采用合理的技术、术后进行密切的随访。尽管如此，较高的IA内漏发生率及再干预率是无法回避的问题，中长期疗效仍需更高级别的证据支持。导师简介扫描
长期从事血管外科的临床诊疗和科研工作，曾到澳大利亚学习血管外科腔内治疗技术。
擅长各种血管疾病(尤其糖尿病足、颈动脉狭窄、下肢动脉硬化闭塞症、主动脉疾病和下肢静脉疾病)的介入治疗及外科治疗。
现任医院血管外科主任，兼任首都医科大学血管外科学系副主任，国际血管联盟(IUA)中国分会秘书长;中华医学会组织修复与再生分会委员;中国医促会糖尿病足病分会常委兼秘书长;中华医学会组织修复与再生分会肢体保全学组副组长;中国微循环学会周围血管疾病专委会常务委员;中华医学会医工分会干细胞工程学组委员兼秘书长;北京医师协会介入专家委员会委员;中国医师协会血管外科分会血管外科医师专委会委员;北京医师协会血管外科分会常务委员。
血管与腔内血管外科杂志常务编委;中华细胞与干细胞杂志编委;中国血管外科杂志编委,中国医师杂志通讯编委。主持、参与国家级、省部级、局级课题10余项。
发表SCI、核心期刊论文60余篇。主编、副主编专著5部，参编专著8部。主持和参与大量新药和器械的临床研究。获省部级科技进步一等奖3项，二等奖1项。
长期从事外周动脉疾病的诊断、治疗，对颈部动脉疾病、主动脉疾病、下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足、下肢静脉疾病有着深入研究和丰富经验。科研方面，对高分子材料在血管外科领域的应用做了深入的研究，对诱导多能干细胞促进下肢缺血恢复及糖尿病创面愈合方面进行了深入的机制研究，同时，对动脉疾病外科干预后再狭窄机制进行了大量探索。
参与多项国家科技部重点研发计划、计划、国自然、北京市科委课题。作为第一作者或通讯作者发表SCI论文9篇，核心期刊5篇，教学论文1篇，获批专利1项。
现任国际血管联盟中国分会主髂动脉疾病委员会副主任委员、中国医师协会血管外科分会委员、北京医学会血管外科分会头臂动脉血组委员。
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