老年2型糖尿病的棘手之处，就在于并发症和原发病的兼顾。
随着生活方式的改变，糖尿病患者日见增多，情况也越来越复杂。如何用药成了一个大问题。近日查房见到一个2型糖尿病合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病的病人，引发本人思考如何兼顾二者的治疗、走出＂捷＂径？
概况
简要病史
伊某某，男性，65岁。
现病史：
因发现腹痛9个月，发现腹主动脉血栓拟取栓入院。近一多年来经常腹胀、纳差，形体消瘦，CT检查发现腹主动脉及多处肠系膜血管血栓形成，伴腹主动脉瘤。
既往史：
2型糖尿病15年，现用胰岛素48u／天，口服西格列汀1片/天、二甲双胍（mg）二片。嗜烟酒。
辅助检查：
空腹血糖5.6mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）6.4%。视*醇蛋白28.2mg／L。
诊断
该患者入院后经血管外科会诊，明确诊断为腹主动脉瘤合并多发血栓（机化期），缺血性肠病。但考虑血栓形成时间可能较长，己机化，不适合取栓，建议内科保守治疗。
该糖尿病患者年龄较大、合并多种疾病，具备老年综合征特征。分析其消瘦病因，除了患者年龄增长带来的老年综合征以外，2型糖尿病及2型糖尿病所致缺血性肠病的发生发展均能够带来形体消瘦、营养不良。
该病例中，戒烟酒是治疗的基础，临床医生需向患者反复强调，主要靠其自我管理。在临床治疗中，我们还要来看看，导致其患“缺血性肠病”的主要病因——2型糖尿病——的现有治疗方案是否科学合理？
病例分析1血糖控制的合理目标作为高龄2型糖尿病患者，低血糖风险大，预期寿命短，血糖控制目标有别于一般成人。从患者的空腹血糖和HbA1c数据结果看，血糖虽然控制得很好，但更要注意低血糖的风险。
版《中国2型糖尿病防治指南》指出:
相对宽松的血糖控制目标可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症的患者[1]。
2降糖药物调整依据患者BMI20kg/m2，视*醇蛋白明显低于正在常值，白蛋白正常低值，说明存在一定程度营养不良。
笔者认为，需要综合目前存在的老年综合征、营养不良、缺血性肠病、动脉粥样硬化等几个相互影响的问题共同加以考虑，决定治疗方案的调整与否。
那么，选择怎样的口服降糖药合适？
▎二甲双胍
作为2型糖尿病治疗的基础用药，二甲双胍减轻体重、存在胃肠道反应，每日需服用2-3次[2]，患者消瘦且伴有营养不良，不建议选用，应选用不增加肠蠕动、诱发胃肠道缺血的药物。
▎胰岛素促泌剂
每日2次预混胰岛素与胰岛素促泌剂联用，低血糖风险高，患者为低血糖高风险人群，不选用。
▎噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类增加老年人心力衰竭、加重骨质疏松(骨折)的风险，患者高龄，且合并主动脉血栓、主动脉夹层、缺血性肠病，不选用。
▎α-糖苷酶抑制剂
此类药物每日多次服用，存在胃肠道反应，仅控制餐后血糖，患者营养不良，须兼顾空腹及餐后血糖，不选用。
▎胰岛素
正常人每天自身分泌胰岛素40u。因此40u／D是外源胰岛素的正常用量，患者现有治疗方案的每天用量超过这一量，说明其体内存在胰岛素抵抗。长期过量使用胰岛素可能加剧动脉粥样硬化，在此患者身上则有加剧缺血性肠病的风险。
▎二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂
胃肠道分泌的GLP-1参与血糖调节，DDP-4抑制剂通过抑制GLP-1的降解发挥其降糖作用。在胃肠缺血情况下GLP-1分泌可能会受到影响，适当的增加DDP-4抑制剂的用量，进一步压低GLP-1降解率，保护其调节血糖的作用。此外，DPP-4抑制剂（西格列汀）低血糖风险相对较小，不影响体重或轻度增加体重[1]；在心血管安全性方面，TECOS研究已证实西格列汀不增加因心衰住院风险，长期心血管安全性良好，其中纳入对象也包含了西格列汀联合胰岛素治疗的人群[3]。因此，建议将西格列汀保留在治疗方案中。
基于上述考虑，将该例患者的治疗方案调整为：
胰岛素减为30u／天。
停用二甲双胍。
西格列汀mg／天。
加用他汀类降脂药。
向患者强调戒烟戒酒。
控制饮食、适当的运动。
参考文献
[1]贾伟平，陆菊明，纪立农，等.中国2型糖尿病防治指南（版）.中华糖尿病杂志，,10（1）:4-67.
[2]母义明,纪立农,宁光,等.二甲双胍临床应用专家共识(年版)[J].中国糖尿病杂志,,24(10):-.
[3]GrnJB,BthlMA,ArmstrongPW,tal.EffctofSitagliptinonCardiovascularOut