摘要
重要：在美国非心脏手术住院患者中，围手术期心血管并发症发生率为3%。本文概述了非心脏手术前心血管风险评估的证据。
观察：术前心血管风险评估需要重点询问病史和体格检查，以确定缺血性心脏病、心力衰竭和严重瓣膜病的症状和体征。风险计算法(如修订的心脏风险指数)用于识别手术入院期间或手术后30天内发生围手术期主要心血管事件的低风险(1%)和高风险(≥1%)的患者。心血管检查很少应用于主要不良心血管事件风险较低的患者。如果负荷测试的结果会改变围手术期的医疗、麻醉或手术方法，则可以考虑对风险较高的患者(不能爬2层楼梯，即不能完成4个代谢当量任务)进行负荷测试。常规冠状动脉血运重建术并不能降低围手术期的风险，不应该在没有特定适应症的情况下进行手术。围手术期常规使用小剂量阿司匹林(mg/d)并不能减少心血管事件，但会增加手术出血。在观察性研究中，他汀类药物与较少的术后心血管并发症和较低的死亡率(1.8%vs.2.3%；P0.)有关，应该在接受血管手术的动脉粥样硬化性心血管疾病患者术前予以考虑。术前2-4小时给予大剂量β阻滞剂(如mg琥珀酸美托洛尔)与较高的卒中风险(1.0%vs.不使用阻滞剂为0.5%；P=0.)和死亡率(3.1%vs.不使用阻滞剂为2.3%；P-0.03)有关，不应常规使用。在75岁或以上的成年人(9.5%，年轻人为4.8%；P0.)和有冠状动脉支架的患者(8.9%，无支架者为1.5%；P0.)中，围手术期心肌梗死和主要心血管不良事件的风险更大，这些因素需要在患者手术前仔细考虑。
结论和相关性：应在非心脏手术前进行病史、体格检查和日常生活心功能贮备的综合评估，以评估心血管风险。心血管检测很少适用于主要不良心血管事件风险较低的患者，但如果测试结果会改变与计划中的手术无关的治疗计划，则对正在接受高风险手术的体能状态较差(4个代谢当量任务)的患者可能有用。围手术期的药物治疗应根据患者的具体风险而定。
前言
在美国，每年大约有万例手术。在接受非心脏手术的≥45岁的患者中，45%的患者存在多种心血管危险因素(如高血压和高脂血症)，近25%的患者有动脉粥样硬化性心血管疾病的病史。围术期心血管事件的发生率与每个患者在术前发生心血管事件的风险有关。在一项对全美0多万成人非心脏手术住院的回顾性研究中，术期死亡、心肌梗死和缺血性卒中的总发生率为3.0%。心肌损伤（定义为肌钙蛋白水平升高到第99百分位值以上)在非心脏手术后发生的比例高达20%。本综述总结了有关非心脏手术前风险评估、实验室检查和降低围术期心血管风险的最佳药物治疗的证据(箱式1)。
箱式图1.评估围术期风险时常问的问题。
①哪些风险评分工具能最好地区分围手术期风险？
由6部分组成的修订后的心脏风险指数使用起来相对简单，缺血性心脏病、脑血管疾病、心力衰竭、胰岛素依赖型糖尿病、慢性肾脏疾病(血清肌酐水平2.0mg/dL)和高危手术(腹腔、胸腔或血管内手术)各得1分。由21个部分组成的国家手术质量改进计划通用手术风险计算法更复杂，但可能提供更好的预测性区分。
②是否应该在非心脏手术前常规进行术前负荷测试？
常规心脏负荷测试不适用于那些能够毫无困难地爬上小山或爬上≥两层楼梯的低风险患者。可以考虑对功能未知或功能较差的患者进行检测，这些患者可能有较高的心血管风险。在一项随机试验中，尽管外科患者存在冠状动脉疾病的风险，但术前冠状动脉血运重建并没有改善围术期的结果。因此，只有当结果会改变围术期的医疗、麻醉或手术方法时，才应考虑负荷试验。
③β阻滞剂和他汀类药物能预防非心脏手术的心血管并发症吗？
围术期应用阻滞剂在减少心肌氧供需不匹配方面具有一定的理论优势。然而，在随机试验中，手术前立即开始的大剂量缓释琥珀酸美托洛尔(mg/d)与围术期卒中和死亡率的增加有关。在观察数据库中，在手术住院期间使用他汀类药物与降低心血管风险有关。然而，手术前18小时内服用80mg/阿托伐他汀与安慰剂的随机试验没有显示明显的益处。动脉粥样硬化性心血管疾病患者术前应考虑使用他汀类药，临床风险较高的手术患者也可考虑使用他汀类药物。
④手术前是否应停止抗血栓和抗凝治疗？
不推荐常规在非心脏手术前及围术期应用抗血小板治疗，因为这没有益处，并且会增加出血的风险。当缺血风险大于出血风险时，小剂量阿司匹林可能适合于部分患者(例如冠状动脉支架患者)。对于服用华法林或直接口服抗凝剂预防心房颤动卒中的患者，围术期中断口服抗凝是安全的，不应常规进行肝素桥接。机械性二尖瓣患者和机械性主动脉瓣患者血栓事件风险增加，应在非心脏手术前接受肝素桥接抗凝治疗。
⑤冠状动脉支架植入后多久患者可以安全地接受非心脏手术？
与没有植入冠状动脉支架的患者相比，在经皮冠状动脉介入治疗后1年内需要手术的患者发生围术期事件的风险更高。缺血风险与支架置入和非心脏手术之间的时间间隔成反比。接受冠状动脉支架置入术的患者应该推迟手术，直到延迟手术的风险超过与停用双重抗血小板治疗相关的血栓形成风险。择期非心脏手术应该在裸金属支架置入后至少推迟30天，在药物洗脱支架置入后推迟12个月(尽管最近的证据表明推迟3~6个月可能是安全的)。
主体内容
我们在MEDLINE数据库(使用PubMed)和Cochrane图书馆中检索年1月1日至年1月27日期间与术前非心脏手术围术期心血管风险评估相关的英文出版物。临床实践指南、随机临床试验、观察性研究和试验的荟萃分析被优先检索回顾。
评估围术期风险
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