主动脉夹层逆撕至左锁骨下动脉，行腔内覆膜支架封闭夹层破口，必须要有充分的锚定区，避免逆撕，术中覆盖左锁骨下动脉（LSA）虽然是延长近端锚定区的最简单方法，但术后左上肢缺血、左锁骨下动脉窃血综合征、椎动脉型脑缺血及截瘫的风险都明显增加！当存在左椎动脉为优势动脉、Willis环不完整、冠脉搭桥术后冠脉依靠左侧乳内动脉供血及存在同侧颈内动脉闭塞依靠后循环代偿等情况时必须重建LSA以获得充分有效的近端锚定区。
目前重建LSA的方式主要有以下几种：
⑴杂交手术（hybrid技术），将开放手术和腔内修复技术相结合，通过开放手术拓展锚定区，包括左颈总动脉－LSA人工血管旁路术或腋动脉人工血管旁路术+近端LSA结扎或栓塞术。这种方式简单可靠，但需要在杂交手术室进行，而且增加了额外的手术创伤和费用，此外搭桥人造血管存在远期闭塞的可能。⑵烟囱技术，是在LSA释放1枚覆膜支架或裸支架，其一端在主动脉内，另一端在LSA内，使其与主动脉覆膜支架平行，形态上类似于烟囱，从而保证LSA的血供，但由于支架间存在沟槽（gutter）使得内漏出现的几率增高，另外支架间和支架与主动脉壁间的相互作用力使得逆撕夹层和LSA烟囱支架阻塞的风险增高。⑶分支型主动脉覆膜支架。该支架在弓上释放时需要分支解缠绕操作，支架有一定规格型号，需要与病变测量相符合。⑷开窗技术，包括原位开窗技术和体外预开窗技术。
原位开窗技术：支架覆盖LSA后，通过左肱动脉逆向穿刺覆膜支架破膜，再通过球囊扩张及植入支架达到开窗、保留LSA的血供。破膜方式包括针刺破膜和激光破膜等。但不论哪种破膜方式都存在着技术难度，破膜后的碎片都无法得到有效控制，可能会造成动脉栓塞。
体外预开窗技术：即根据术前测量结果，在支架上预留对应LSA的开口，支架释放后开口对准LSA开口，保留LSA血供。虽然在操作上有一定的难度，但是体外预开窗技术不存在破膜困难、破膜碎片导致动脉栓塞、颅脑缺血等并发症的问题。
今天提供一个实战病例，仅供参考
体重二百血压高，
突发夹层实难料！
假腔逆撕左锁根，
内脏缺血心火烧。
局麻微创单分支，
巧封破口疾痛消！
患者男性，58岁，体重斤，高血压病3级，突发主动脉夹层逆撕至左锁骨下动脉根部，真腔被压迫似薄片！
手术要求：既要封闭胸主动脉夹层破口，又必须保留左锁骨下动脉血流畅通！
分支型主动脉覆膜支架如何建立双轨道？单分支如何解缠绕？弓上释放支架，如何避免“风暴”现象？
局麻下，微创手术，巧建单分支轨道（导丝穿鞘免圈套器），分支型主动脉覆膜支架精准定位释放，封闭胸主动脉破口，假腔封闭，真腔扩大，左锁骨下动脉血流通畅！
术后患者良好，满意出院！嘱继续随访。
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作者：
冯骏[1]叶远鹏[1]*勋[1]贺贝贝[2]刘伟[1]王吉昌[1]蔡惠[1]孙静岚[1]刘超[1]丛龙龙[1]李伟明[1]董健[1]韩阳[1]李延[1]赵亮[1]王辉[3]赵超[4]孟*鹏[5]孟林[5]张鹏[6]
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