Bentall术后并发症
——冠状动脉吻合口漏
·宋宜萤吴伟春·
前言
Bentall手术又称“带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术”，应用带瓣人造血管替代升主动脉根部和主动脉瓣膜，并移植左右冠状动脉的手术，是治疗升主动脉瘤的一种手术方式。是Bentall最早于年报道，手术明显提高主动脉根部病变手术的成功率，开创主动脉外科的新纪元，因此而命名为Bentall手术。目前已经成为外科治疗主动脉根部瘤和主动脉A型夹层合并主动脉瓣关闭不全的标准术式。
Bentall手术适应征
1、马凡氏综合征；
2、主动脉A型夹层合并主动脉瓣中-重关闭不全；
3、升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全；
4、其他引起升主动脉瘤样扩张及主动脉瓣病变；
。
Bentall手术方式
1.经典Bentall（“纽扣法”Bentall术，也称裸Bentall）手术时采用带瓣的人工血管，上、下两端分别与近心端的主动脉瓣环及远心端升主动脉管壁进行吻合，随后连同主动脉管壁将左、右冠状动脉开口分别与人工血管相应位置打孔的孔洞进行原位吻合。“纽扣法”的意思是左右冠脉开口完全从原主动脉壁上修剪下来成一圆形，再吻合到人工血管的开孔上。目前欧美行Bentall术基本采用该法。
2.国内常用inclusionBentall手术。目前在国内开展的主动脉外科手术中，最大的难题是术中出血，如采用国外纽扣式吻合法，如果出现漏，易造成患者术中大量失血，甚至出现无法控制的局面，造成不良后果。此手术主要与经典Bentall手术区别是在于保留自体主动脉壁，包覆在人工血管外，不游离冠状动脉开口而将其直接吻合在人工血管上，并采用分流包裹法，将包裹与右房连接在一起，建立分流（右下角图V字型地方）（见下图）。此法便于止血，并通过与右心房建立分流进行减压，但使用这种吻合法时，冠状动脉显露差，吻合位置深，尤其是左侧冠状动脉，术后出现吻合口漏的可能性大。
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Bentall术后
冠状动脉吻合口漏的超声诊断
Bentall术有四个吻合口，即主动脉瓣环、左右冠脉开口和升主动脉远端吻合口，其最常见出现漏的位置位于冠状动脉吻合口。
冠状动脉吻合口漏
诊断要点：
1、冠状动脉吻合口或人工血管吻合口前后壁出现回声中断;
2、冠状动脉吻合口或人工血管吻合口处可见血流自缝隙进入人工血管与自体血管之间;
3、吻合口漏处探及连续性高速血流信号;
冠状动脉吻合口漏伴类假性动脉瘤结构
（针对国内的inclusionBentall手术）
冠状动脉吻合口漏并类假性动脉瘤结构形成是Bentall术后罕见且较为严重的并发症之一，发病时间不定，术后数月至数年内均可发病，类假性动脉瘤破裂即可发生致死性大出血，因此对Bentall术后患者应进行密切随访观察，早期发现术后并发症并进行干预。当出现冠状动脉与人工血管之间出现漏口或离断时，血液会在吻合口周围堆积，于主动脉根部人工血管与自体血管之间形成类似“金鱼眼”样的类假性动脉瘤结构，瘤体由自体残余血管壁包裹。
诊断要点：
1、胸骨旁左室长轴切面显示主动脉根部人工血管旁可见搏动性无回声区
2、大动脉短轴切面于人工血管旁可见无回声区环绕
3、胸骨左缘大动脉短轴切面于主动脉根部人工血管及周围无回声区内均可探及血流信号，人工血管内血流速度快，颜色亮，瘤体内血流较暗。
结语
国内，我们最常用的Bentall手术，是保留自体主动脉壁，使其包覆在人工血管外，防止大出血。其中术式不游离冠状动脉开口而将其直接吻合在人工血管上，但使用这种吻合法时，冠状动脉显露差，吻合位置深，尤其是左侧冠状动脉吻合口处，术后出现吻合口出血的可能性大。一旦出现冠状动脉漏，血流可自主动脉从漏口进入自体血管和人工血管之间，形成类似假性动脉瘤样结构，并沿着血管缝隙进入的右房内（见下图）。
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参考文献：
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2谢谨捷，张涵，李嵘娟，等．Bentall术后冠状动脉吻合口漏的超声心动图特征［J］．中华医学超声杂志(电子版)，，17(02):-．
3郑敏何怡华.Bentall术后吻合口漏超声特点及病变类型分析［J］.心肺血管病杂志.40(03):-.
作者简介：
吴伟春，女，国家心血管病中心，中医院超声影像中心，超声一区副主任医师，硕士生导师，中国超声医学工程学会全国超声心动图分会青年委员等。
宋宜萤,女,中医院超声一区技师
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