动脉瘤是指由于动脉壁先天性结构异常，或是后天性病理改变所引起的局部薄弱、张力减退，在血流不断冲击下所形成的永久性异常扩张或是膨出。
动脉瘤有真性动脉瘤和假性动脉瘤之分，真性动脉瘤一般来说，是由动脉瘤血管瘤壁完整血管壁扩张所形成；而假性动脉瘤通常是指血管壁破损，血流进入组织间隙被周围组织间隙包裹以后，所形成的搏动性包块。
初诊范女士，63岁，内蒙古人，-06-21初诊：头晕10余年：纳可、无胸闷、无呕吐、无浮肿；心慌心悸；无汗；二便调；口苦重、不欲饮；左脚趾严重变形、手抖；造影、嗜睡；现服用降压降脂药。.12.11首都医科大学附属北京天坛医影像学报告：CT:动脉瘤（医院建议介入手术，未手术）脑内多发腔隙灶及缺血性白质病变；CTA:左侧大脑前动脉A2段动脉瘤：右侧大脑中动脉分叉部管腔增粗；左侧大脑中动脉M2段近段局部管腔狭窄；左侧椎动脉V4段明显纤细；左侧大脑后动脉P3段粗细不均；动脉瘤直径4.66mm。CTP:脑实质未见异常灌注双下肺野纹理稍重；心影饱满；主动脉迂曲；左侧胸膜病变可能。：右寸稍滑略弦、关稍弦、尺沉细；左寸细弦涩、关稍滑略弦、尺细稍滑；舌淡暗、苔白腻、齿痕。：太阴阳明合病：方①侯氏黑散：菊花40白术15细辛10茯苓15牡蛎15桔梗10防风15*参15明矾3*芩15当归15干姜10川芎15桂枝10十五剂方②四味健步丸合四妙勇安汤加红景天：石斛30丹参30赤芍30怀牛膝30玄参15当归15忍冬藤甘草10红景天10十五剂方③一清胶囊＋血塞通＋红景天胶囊（自备）临证思路分析
患者的检查报告简化看有三个问题：1脑动脉瘤2脑动脉狭窄3椎动脉纤细，同时伴有血压高血脂高——造成脑部供血不足而头晕。这类脑血管病，属于中医的痉病、中风范畴。主症为头晕，参考右寸脉稍滑略弦，当诊断为实证，阳明大肠有实证，考虑二便调和无便秘之类问题，且右关脉弦则为虚，没有腑实证，故此当属于阳明经热证。值得注意的是患者头晕发作时候无汗，也没有怕风寒的情况，脉不浮所以这里不涉及太阳阳明病的问题。再观左关脉稍滑略弦，是木郁之象，所谓木郁生风，也会引起头晕，患者也有手抖的症状。综上两条，是本病的实证方面。虚证方面右关弦明显为脾胃气虚所致，左寸细弦涩乃心血不足，所以会有心慌心悸症状发生。虚实通观，诊断为太阴阳明合病。治疗，首要的是平风热，这是当下的风险。处方一予侯氏黑散。侯氏黑散的君药是菊花，在《神农本草经》中记载，“菊花气味苦平无*，主治疗诸风头眩肿痛，目欲脱，泪出，皮肤死肌，恶风湿痹。”其中头眩肿痛，其肿自然有可能指头部可见的外在的肿，同时也有可能包括头内部的脑血管的硬化斑块肿痛之类。同时，辅助以保护脑血管壁，祛除血管内*素。处方二予四味健步丸合四妙勇安汤加红景天。共九味药，取金的成数，清金以平木，克制风木妄动。在这样的一个整体的药势下，石斛、丹参、赤芍、怀牛膝均用30克，以三为木的生数，入肝，促进肝木的疏泄，即促进血流。以大量忍冬藤代替四妙勇安汤原方的银花，既能清热，兼有藤类通经功效，与玄参、当归、生甘草共用以化解血管内热*，同时把人体上部血流内的多余热往下部引导疏泄。处方三的一清胶囊＋血塞通＋红景天胶囊，让患者自备，逐渐代替西药的降压药。综上三方，可谓完备。患者家属反馈，治疗前的头晕症状是全天发作，“第二付（药）的时候就有效果了，头晕的症状开始有所缓解了”。“谢谢您的解答，您开的药特别有效，只喝俩付就见到效果了，我带医院，都是没有多大疗效，您真是医术精湛！遗憾晚遇见您，不然我母亲就能早一些减轻病痛！！！在此万分感谢您！”家属反馈初诊的中药服完后，下午基本没有头晕了，但是早上起床后还会晕。复诊-9-8复诊：口干口苦，颈项强，大便日1次，手微颤，嗜困，头晕发作时易汗出。年9月6日的检查：内医院CT头颈部报告为：双侧颈总动脉、椎动脉起源未见异常。双侧颈总动脉、颈内动脉显示清晰，未见异常斑块，对应官腔未见狭窄；左侧椎动脉纤细，右侧椎动脉显示良好，未见明显狭窄或斑块，左侧大脑前动脉A2段可见小突起，界清，直径约3.2mm。右侧大脑前动脉、双侧大脑中、后动脉及基底动脉未见狭窄及斑块。诊断：1左侧大脑前动脉动脉瘤2左侧椎动脉弦细。脉左寸稍滑、关弦稍滑、尺细弦稍滑，右寸、关弦稍滑、尺细弦稍滑。舌红苔薄白。：少阳阳明厥阴（风痹）白头翁汤合四味健步丸加葛根、川芎白头翁40*连30*柏30丹参15赤芍15秦皮30石斛30怀牛膝15葛根80川芎20十五剂临证思路分析
对比治疗后年9月6日与治疗前年12月11日影像报告。——脑动脉狭窄好转，这就给予人一种希望。下一步治疗重心即是动脉瘤，这种血管壁发生的异常膨胀，从中医角度看，也可谓是一种结，属于血痹或筋结范畴。患者当下六脉滑象明显，嗜睡，头晕发作时容易出汗，有湿热郁积之象。阳明湿热证成为主证，予白头翁汤合四味健步丸加葛根、川芎。其中白头翁汤用以治疗其阳明湿热，这是扩大了其在《金匮要略》里面热痢下重的治疗范围，也是提高了其治疗位置。白头翁在《神农本草经》中记载：“气味苦温，无*，主治温虐，狂易，寒热，症瘕积聚，瘿气，逐血，止腹痛，疗金创。”清代《本经疏证》里面论述白头翁有言：“苦本主降，性温能发故也，他如热依于血为癥瘕，依于饮为积聚，依于痰为瘿气，依于肠胃中脂液而腹痛者，并能主之。”这里的热依于血为癥瘕，癥瘕的概念似乎不同于我们通常对于妇科腹部肿瘤类疾病的定义。进一步搜索这个词，能找到的最早的内容，出于晋代葛洪《抱朴子》：“夫癥瘕不除，而不修越人之术者，难图老彭之寿也。”——不难看出，癥瘕并非现代中医诊断学里面的概念（起码是汉晋代已有）。再回到《本经疏证》里面的观点来，“热依于血为癥瘕”——这个和现在认为导致血管壁变性的血管内*素类（热性者）或为一致之言。——若此，这就为我们使用白头翁乃至白头翁汤来治疗血管病（阳明湿热证者），提供了一个方向。本次加葛根、川芎，是为了更好的改善脑血管增加脑血流供应。白头翁40克为金的生数，葛根80克为木的成数，升降相因，一升一降，生克有序，促进循环。写本文之前（10月2日），患者家属反馈说9月的药服后，头晕更见缓解，早上也不晕了。但是胃里有些不适。患者年6月初诊服药30剂量，后由于疫情原因暂停治疗，至本次9月8日方才复诊继续治疗第二个月。徐师说，血管病疗程至少8个月，后面还要长时间继续坚持服药治疗，也将继续追踪学习分享。分析：王鹏编辑：刘青审核：徐汝奇徐汝奇
北京中医药大学中医临床特聘专家，岐*学院临床导师，泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师。专注于平脉辨证与经方运用研究，临床善治疑难杂症，在心脑血管疾病、糖尿病、肝病、肾病、肿瘤、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、不孕不育等疾病的治疗有显著疗效。定期于江西泰和澄江镇西门村卫生所、北京中医药大学国医堂出诊。
徐汝奇中医馆北京中医药大学国医堂中医门诊部
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