精e求精术造巅峰挑战性瘤颈病例中青年医 - 主动脉瘤

TUhjnbcbe - 2022/2/27 19:38:00

医学网　分享

　　金秋十月，寒意浓浓，在这个丰收的季节，我们迎来了一年一度的“中国血管论坛(CEC)”,与以往不同的是，因为新冠疫情的影响，本次大会是以线上形式跟国内外的血管外科同仁们见面。

　　精e求精术造巅峰挑战性瘤颈病例中青年医师演讲比赛持续推进中。本场学术分享特邀医院血管外科主任郭伟教授、医院常光其教授、南京大医院血管外科主任李晓强教授担任主席，同医院血管外科主任翟水亭教授、重庆医科大学附属第一院血管外科主任赵渝教授、医院血管外科王伟教授、医院血管外科龚昆梅教授、医院血管外科主任李拥*教授、医院血管外科主任张磊教授、医院血管外科郭大乔教授担任讨论专家。七名青年医师分享了各自中心复杂瘤颈的腹主动脉瘤病例。

李玥锦教授：

　　首先，医院李玥锦教授介绍了一例挑战瘤颈的EVAR手术。

　　李教授认为，随着技术的发展，挑战瘤颈的定义较前已经变得更具有挑战性。本例患者是一位68岁女性，既往体健，完善CTA检查提示腹主动脉瘤，精细测量显示瘤体最大直径6.5cm，瘤颈长度3.3cm，成角大于90°。该病例主要难点在于瘤颈成角大、瘤腔角度大以及髂外动脉较细，因此主体支架选择美敦力EndurantI12-13-mm覆膜支架，通过裸支架区主动固定和主动脉肾上固定，同时备弹簧圈和纤维蛋白胶以及金属裸支架分别处理过大的瘤腔和较细的髂外动脉。随后李教授详细介绍了术中的操作过程，由于瘤颈角度大，释放主体支架后近端出现明显内漏，但经过弹簧圈和蛋白胶的处理后内漏消失。对于髂动脉流出道，李教授团队也做出了恰当的处置。回顾文献并结合此病例，李教授认为oversize尺寸不应超过30%，本例中最终考虑oversize尺寸为20%。而对于oversize平面的选择，根据有效锚定区通常选用距离起始处1.5cm的腹主动脉瘤直径，但本例中根据逐层测量结果，1.5cm处已接近瘤体最大径，故最终选择距离起始部1cm处作为oversize的计算平面。

　　郭大乔教授及常光其教授点评：李教授汇报病例精彩、仔细，尤其是在瘤腔内留置导管（通过导管可使用弹簧圈栓塞及蛋白胶处置来减少内漏发生），做法非常好，后手准备充分。但在主体支架的选择上oversize似乎偏小，1型内漏发生率高，李教授跟郭教授、常教授对此展开讨论，建议对患者进行密切随访观察。

叶开创教授：

　　随后，医院叶开创教授带来EVAR治疗不良瘤颈一例。

　　患者为一71岁男性，主因腹痛来院，既往存在右肾切除病史、冠心病、消化道出血病史，查体是腹部搏动性包块，入院检查心肺功能较差。术前主动脉CTA提示肾下腹主动脉瘤，瘤颈严重扭曲伴附壁血栓，腹主动脉瘤最大直径为7.8cm。考虑到患者心肺功能差，拟行局麻下腔内治疗，腔内治疗不良瘤颈患者需选用柔顺性性较好支架，故叶教授团队选用了美敦力Endurant支架，术中左侧入路使得支架主体紧贴瘤体的大弯侧，同时左肾动脉不能受到影响。随后叶教授展示了手术操作过程，在主体支架回收时tip头出现回撤困难，叶教授团队采用球囊扩张辅助的方法顺利撤出tip头。术后造影提示左肾动脉显影好，支架形态位置好，未见明显内漏。术后1月、4月、11月分别复查主动脉CTA结果提示支架形态位置良好，未见明显内漏，左肾动脉显影好。

　　王伟教授点评：叶教授选择病例好，讲解到位，对于不良瘤颈应该选择柔顺性较好的支架。提问：（1）：加硬导丝为何放到升主动脉？（2）为何在主体支架短腿打开前后释放就先打开？叶教授答：（1）为了使主体支架能更好紧贴瘤体的大弯侧。（2）首先打开后释放保证近心端位置固定，使后续操作不影响近心端的位置变化。

　　龚昆梅教授点评：肯定了叶教授团队在回撤tip头时采用球囊扩张辅助方法。提问（1）术中血压怎么控制，有何特殊要求？（2）为何不重建髂内动脉？（3）为何不用弹簧圈栓塞髂内动脉？叶教授回答：（1）术中血压不做特殊要求。（2）患者双侧髂内动脉流出道欠佳，重建后效果不理想。（3）根据患者术前CT影像学资料，可见患者双侧髂内动脉已经血栓化。

徐创教授：

　　第三位出场，医院徐创教授也带来三开窗技术解决复杂瘤颈腹主动脉瘤一例。

　　该患者为一67岁男性，主因发现腹部搏动性肿物来院，既往存在冠心病、脑梗死、高血压病、高脂血症，长期吸烟及饮酒病史，查体提示腹部搏动性肿物。入院主动脉CTA提示短瘤颈偏心性的腹主动脉，瘤体最大直径10.7cm，伴有右髂总动脉瘤（直径2.3cm）。精细测量患者腹主动脉瘤的解剖信息，患者腹主动脉瘤瘤颈8mm，徐创教授通过回顾文献提示患者为复杂瘤颈腹主动脉瘤，此类患者推荐开放手术治疗，但考虑患者内科合并症多，最终决定行腔内治疗。接着，徐创教授通过对患者主动脉CTA影像资料精确测量决定使用三开窗技术（双肾动脉开窗、肠系膜上动脉大开窗），但患者存在远端腹主动脉狭窄（16mm），决定使用美敦力AUI支架（25-14-），AUI支架远端并行两个髂支至双侧髂总动脉（三明治），随后徐创教授展示支架开窗、手术操作过程，术后造影提示无明显内漏，肠系膜上动脉、双肾动脉通畅。术后患者1年进行复查，主动脉CTA提示支架形态良好，未见明显内漏，且分支血管均通畅。徐创教授总结认为，对于复杂瘤颈腹主动脉瘤，腔内治疗需要用到开窗等off-label技术，把握好适应症、个体化治疗至关重要，对于腹主动脉远端狭窄的患者可以采用AUI支架结合髂支的三明治技术。

　　张磊教授点评：选择病例典型，讲解仔细，术中使用肠系膜上动脉大窗进行双肾动脉选择，为其提供较高的成功率。

高喜翔教授：

　　随后，医院高喜翔教授分享了挑战性瘤颈的腹主动脉瘤腔内治疗一例。

　　高教授一开始就阐明什么是挑战性瘤颈：瘤颈长度小于15mm、瘤颈直径大于28mm、成角大于60°、形态不规则（锥形）、严重的钙化伴附壁血栓。高教授通过查阅文献对比了挑战性瘤颈与健康瘤颈对比，包括辅助治疗、30天死亡率、30天1型内漏、1年1型内漏、1年的死亡率等，均高于健康瘤颈。同时他还分享了一片关于挑战性瘤颈的中国数据（技术成功率%，生存率%）。紧接着高教授分享自己的病例，患者为64岁男性，主因体检发现腹部搏动性肿物来院，既往存在高血压、冠心病、COPD、长期吸烟史。术前主动脉CTA：肾下腹主动脉瘤，瘤颈严重扭曲，精确测量：腹主动脉瘤最大直径72mm，瘤颈长度21mm,瘤颈直径17mm,成角90°，经过术前充分评估，决定行腔内手术治疗，考虑到瘤颈严重扭曲，需选择一款柔顺性好的支架：美敦力Endurant支架系统。考虑到左肾动脉较低，术中可能需覆盖部分左肾动脉，为保护肾脏，预留左肾动脉导丝，行烟囱支架，考虑到瘤体较大，可预留导管行栓塞。手术过程中采用Push-up技术来减少1型内漏的发生，采用标准退方式来减少术后再干预率。高教授展示了手术操作过程，术后造影未见明显内漏发生，左肾动脉通畅。术后1月复查主动脉CTA大支架形态位置量好，左肾动脉通畅。高教授随后分享了中长期的随访结果，包括：4年的临床成功率、4年的1型内漏发生率、4年破裂率、4年的无瘤颈相关再干预率、7年的1型内漏发生率、7年的无瘤颈相关再干预率，跟健康瘤颈相比均无明显统计学差异。最后高教授总结：严重扭曲瘤颈是EVAR手术的巨大挑战，需选择合适患者；术前需精确测量、充分评估、周密计划，术后需密切随访；1型内漏是不可避免的问题。

　　郭大乔教授对病例的选择给予高度评价，并围绕术中某些具体问题跟高教授进行讨论。

丁顺教授：

　　然后，昆明医院丁顺教授讲述了腔内治疗的复杂瘤颈腹主动脉瘤一例。

　　该患者为一80岁男性，平素体检，查体发现腹部搏动性包块，主动脉CTA提示瘤颈成角75°，伴有附壁血栓，正常瘤颈约11mm。丁教授回顾国内外相关文献认为，该患者手术指征明确，且至少应保留一侧髂内动脉。面对该挑战性病例，丁教授认为治疗的要点包括应用硬导丝纠正瘤颈成角、应用顺应性好的支架系统避免回缩、选择有近端主动固定裸支架的系统、oversize考虑为20%以及瘤腔内注射纤维蛋白胶减少内漏等。考虑以上操作要点，美敦力公司Endurant支架系统是适宜的选择。随后丁教授展示了术中造影及操作过程，提示支架形态良好，未见内漏。术后3月CTA结果提示双侧肾动脉通常、瘤颈处未见内漏、瘤腔血栓化情况好、右侧髂内动脉及左侧髂内外动脉均通畅。丁教授总结指出，对于复杂瘤颈的腹主动脉瘤，选择有肾上主动固定的支架系统是适宜的，同时在必要时使用开窗和平行支架技术，瘤腔内注射纤维蛋白胶。

李伟浩教授：

　　接着，医院李伟浩教授论述了EVAR治疗瘤颈成角不良腹主动脉瘤一例。

　　该患者为一76岁男性，主因检查发现腹主动脉瘤来诊，无明显腹痛、腰痛等症状。既往存在高血压病，长期吸烟病史。查体提示腹部搏动性肿物，四肢动脉搏动均可触及。患者术前主动脉CTA提示肾下腹主动脉瘤，内伴有附壁血栓，CT测量腹主动脉瘤内径5.5cm，如果算上附壁血栓直径可达6.5cm,而且瘤颈存在扭曲成角，治疗方案该如何选择，李伟浩教授通过回顾相关指南，患者腹主动脉瘤已达到手术干预指症，但选择哪种手术方式，李教授通过对患者VQI进行评分，评分提示患者行开放手术治疗风险高于腔内手术治疗，遂决定选择腔内手术治疗，进一步对患者影像资料进行精确测量瘤颈长度为22mm，为梯形瘤颈，瘤颈成角为85°，瘤颈伴钙化。对于扭曲的瘤颈，因为瘤颈成角和导丝或输送鞘的硬度，会导致支架不对称释放，不对称释放要求更大的OVERSIZE，通过术前的综合分析，选用美敦力Endurant支架系统，左侧股动脉上主体（32-16-），oversize率23%，随后李教授展示了手术操作过程，术后造影支架形态位置良好，未见明显内漏。术后3个月复查提示腹主动脉支架形态位置良好，未见明显内漏，四肢动脉搏动可触及。最后李伟浩教授总结：瘤颈成角会对术前测量、支架放大率、支架释放形态产生巨大影响，术前必须做好充分评估及测量。

　　赵渝教授对病例选择及讲解给予高度评价，他提出目前不良瘤颈的处置对于主体支架入路选择需根据患者具体情况而定，另外术中为预防内漏发生可以采用push-up技术，但力道需把握好。

　　郭大乔教授对此病例术前评估给予肯定，希望每个患者都能做到充分的术前评估，另外患者主体支架的oversize的选择需要根据手术入路、扭曲的瘤颈、瘤颈大小等具体选择。

高校教授：

　　最后，医院高校教授带来烟囱结合开窗技术处理一例近肾扭曲瘤颈的腹主动脉瘤。

　　该患者为一76岁男性，因发现腹部搏动性肿物入院，既往存在颅内夹层动脉瘤及椎动脉狭窄，未处置。查体发现腹部搏动性包块。入院后完善心脏冠脉CTA提示患者冠状动脉存在狭窄，后首先给予患者转心内科行冠状动脉支架手术治疗。后患者为行腹主动脉瘤手术再次来院就诊。根据患者主动脉CTA，腹主动脉瘤直径最宽处7.9cm，右侧髂动脉最宽3.6cm,左侧髂动脉最宽2.3cm，左肾动脉开口附近腹主动脉局部扩张，直径为2.9cm,左肾动脉开口以远腹主动脉存在缩窄，直径为2.54cm,右肾动脉开口狭窄。高校教授通过回顾文献分析，该患者腹主动脉瘤、双髂动脉瘤诊断明确，手术指症明确，且患者需保留一侧髂内动脉，根据患者瘤颈短等不利解剖因素，选择采用烟囱及开窗技术重建双肾动脉，选择支架为美敦力公司Endurant支架系统，并且高校教授展示了手术过程及术中造影结果，发现左肾动脉处存在内漏，进而进行球扩后仍存在内漏，进一步左肾动脉及左肾动脉开口附近造影未见明显漏，考虑为Ⅳ型内漏，进一步观察。术后4个月患者主动脉CTA复查结果提示患者双肾动脉通畅、腹主动脉支架形态良好，未见明显内漏，双侧髂动脉均通畅。高校教授最后总结：烟囱技术展现出不亚于开窗技术的随访结果，临床上不必一味地追求开窗。

　　翟水亭教授点评本病例具有临床代表性，术前评估到位，对于高龄患者需高度
　　最后各位讨论专家对本场关于不良瘤颈的临床处置做了精彩发言，本节内容圆满结束。