血管内超声（IVUS）作为医学超声的一个分支，利用超声原理探测血管内腔、血管壁及其周围组织结构，帮助选择治疗策略和方法，指导并优化介入治疗过程，同时可监测相关并发症。
目前IVUS越来越受到“少壮派”心血管医生的推崇和喜爱，中国医学论坛报·壹生响应大家的呼声，医院董勇老师联合策划《IVUS入门课：从识图到应用》，由浅入深，通过15节课程的详细讲解，让临床医生快速上手IVUS的识图和临床应用。该系列已于年10月上线，文末附课程链接。
首先，我们从基础识图学起~
一、正常血管
正常血管可见导管在血管内，可见三层膜结构，管腔内可见黑色或黑白相间的“闪烁”血流信号。
正常血管
心肌桥
心肌桥多见于前降支（LAD）中段，造影可见“挤奶现象”，IVUS可见心肌桥周围特征性的无回声区域，称为“半月现象”，也被称为牛眼征或葛氏现象。
心肌桥斑块发生率低，心肌桥近端斑块发生率较高，所以很多时候当LAD开通之后，远端着陆点是不太容易选择的。
心肌桥
分支血管
分支血管一般是特征性的图像，随着IVUS导管的回撤逐渐汇入主支血管腔中，一般呈“8”字结构或葫芦状样表现。
分支血管
静脉和静脉窦
心脏静脉与动脉是平行或交叉的，特征性的表现为：静脉不与成像的血管相连，仅在连续的序列回放可见，也就是说静脉不汇入动脉的主支。
静脉和静脉窦
心包
心包是包绕在心脏外面的一层薄膜，脏层心包和壁层心包之间有少量的液，IVUS可见低回声带状区域及高回声反射面。
心包
血管重构
我们知道血管是有重构的，通常重构指数定义为：狭窄段EEM横截面积/参考段EEM横截面积。重构指数＞1.05为正性（扩张性）重构，重构指数＜0.95为负性（缩窄性）重构。
正性重构
负性重构
斑块分布
从斑块的分布来看，向心性斑块指IVUS可见斑块沿整个血管壁周围均匀分布，偏心性斑块指IVUS可见斑块在血管壁周围不均匀分布，如果斑块仅累及血管壁一侧称为局限性或偏心性斑块。
同时值得注意的是，如果斑块沿整个血管壁周围分布，但斑块最厚处与最薄处的比值大于2:1，也被认为是偏心性斑块。
向心性斑块（左）和偏心性斑块（右）
斑块性质
低回声斑块通常被认为是软斑块，代表这个斑块富含较多的脂质成分，也可能是斑块内的坏死组织以及血栓等。
等回声斑块则代表了大多数的动脉粥样硬化斑块，纤维组织含量越多，回声强度越高，非常致密的纤维斑块易被误诊为是伴有声影的钙化病变，应从是否存在无回声阴影来鉴别。
强回声斑块一般认为是钙化斑块，其特征为带有强回声造成的其后方组织的无回声阴影。非常致密的纤维斑块也可能会表现为强回声信号，但其后不伴随无回声阴影。
从左至右依次为：低回声斑块、等回声斑块、强回声斑块
易损斑块
易损斑块就是我们常说的薄皮大馅，容易发生破裂并导致血栓的形成，表现为薄纤维帽伴随较大的脂质池。易损斑块破裂或表层受侵蚀是大多数ACS的主要病理生理机制。
易损斑块
斑块的易损性是指斑块短期内破裂或者受侵蚀的风险。
破裂斑块
破裂斑块在IVUS上表现为斑块内出现的空腔和管腔相连，周围有时候可见残余的纤维帽。一旦斑块破溃形成空腔与管腔相连，很容易与易损斑块区分开，但往往同一个病例可以见到两种表现。
破裂斑块
血栓
血栓在IVUS下通常表现为腔内团块，一般为相对低回声区域伴有斑点或闪烁的影像。有些血栓可见微通道内有血流通过，有时候淤滞的血液和血栓类似，可以通过注射造影剂或生理盐水来分辨。
需要注意的是，由于血栓的激化，导致了不同时期血栓的回声不同。新鲜血栓往往是低回声，呈略松散的棉絮状或层片状，常伴点状闪烁样回声，有时可随血流移动，部分血液和造影剂可以穿过血栓。陈旧性血栓因为回缩、分层机化而回声增强，点状闪烁样回声消失，较难与纤维斑块区分，造影和病史有助于鉴别是否为陈旧性血栓。
血栓
动脉瘤样扩张
动脉瘤样扩张，分为真性和假性动脉瘤样扩张，主要区分要点为三层膜的结构是否完整。真性动脉瘤样扩张，三层膜结构是完整的。假性动脉瘤样扩张，中膜不连续，瘤体的边缘没有三层膜结构。
真性动脉瘤样扩张
假性动脉瘤样扩张
夹层
夹层多发生于造影或介入治疗时，常见于指引导管操作不当和球囊或支架扩张造成，IVUS表现为血管壁的环形撕裂，呈现无回声或者低回声区域，注射造影剂或生理盐水，该回声区域可被充盈或消失。
夹层
壁内血肿
壁内血肿是夹层的一种变异，血液或造影剂聚集在中膜夹层，内膜向内移位，外膜向外移位，导致血管管腔面积受损。IVUS通常表现为新月形，积聚的造影剂常表现为低回声和血液瘀滞的等回声。当血液和造影剂共同存在时，可以表现为一个分层现象。
需要注意的是，血肿可纵向前后扩大，但通常会止于分支或严重病变处，尤其是严重的钙化斑块。
壁内血肿
组织脱垂
组织脱垂常见于急性冠脉综合征、退行性静脉桥和充满血栓的病变进行支架植入后，一般脱垂的物质可能是血栓，也可能是脂质斑块。
当薄纤维帽破裂之后，那么脂质池的内容物可能会脱垂到支架管腔内，脱垂后更大的后扩压力或更大的球囊扩张可能会使组织脱垂更加严重。较轻的组织脱垂往往不影响支架术后远期效果，较重的组织说垂需要支再次植入支架来减少组织脱出。
组织脱垂
支架贴壁不良
支架贴壁不良的定义为：一个或多个支架小梁与血管壁分离（排除血管分支开口部位的支架与血管分离假象），往往在支架后方可看到血流信号。当难以分辨时，可经指引导管注射盐水或造影剂来判断。
支架贴壁不良
支架膨胀不全
支架膨胀不全，最公认的定义为支架后面积小于参考管腔面积的90%。
支架膨胀不全
支架断裂
支架断裂主要发生于血管扭曲严重、成角较大的部位，如右冠状动脉中段或左前降支中段，与再狭窄和血栓发生右冠。
支架部分断裂的定义为大于°范围内的支架小梁消失；支架完全断裂定义为至少连续3帧图像内支架小梁°范围内消失。
支架断裂
讲者简介董勇，医院导管室冠脉组负责人，IVUS培训中心负责人。擅长IVUS、FFR、iFR、旋磨等在心血管介入治疗方面的应用。尤其擅长IVUS在正向开通CTO术中的应用。参与完成河南省科技成果二等奖一项。
以上内容节选自IVUS入门课系列课程，感兴趣的小伙伴，可以扫码直接听课，观看更多IVUS视频，