医院血管外科，携手康蒂思联合主办的CEC外周血管疾病腔内治疗培训班-中山站于年4月26日-28日为大家呈现了为期三天的精彩学术内容。小编特将三天的培训班精华内容汇总、整理，带大家重温精彩专题！
本次学习班由中华医学会外科学分会血管外科学组前组长、医院前院长、复旦大学血管外科研究所顾问王玉琦教授担任课程总监，复旦大学血管外科研究所所长、医院血管外科主任符伟国教授领衔医院血管外科团队共同为大家带来丰富的主旨演讲与精彩手术演示。
4月28日由徐欣主任医师、杨珏副主任医师、竺挺主任医师、岳嘉宁主治医师、方圆主治医师、潘天岳主治医师为我们带来精彩专题演讲及手术演示，让我们来一起回顾当日精彩盛况吧！
徐欣
主髂动脉闭塞腔内开通策略
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徐欣《主髂动脉闭塞腔内开通策略》
目前，腔内治疗已成为主髂动脉闭塞的主流治疗方法，拥有较好的远期通畅率及较低的并发症发生率等优势。对于主髂动脉疾病的腔内治疗指征，徐欣重点强调术前应从临床、解剖、技术三个方面进行综合评估，同时还需考量患者的病变狭窄程度、症状及组织缺损等方面。主髂动脉狭窄≥50%合并中度跛行及主要组织缺损是腔内治疗的手术适应症。随着腔内技术的迅速发展，肾动脉水平以下的主髂动脉长段闭塞已不再是腔内治疗禁忌症。
随后，徐欣通过临床数个典型病例的展示，指出了主髂动脉闭塞腔内治疗应重点考量的四个要素：
1、入路选择：常规首选左肱动脉，如针对双侧髂动脉病变或髂动脉开口闭塞，可选择股动脉逆穿或切开，但并不推荐常规股动脉切开，以免影响二次手术。
2、路径建立：成功穿刺肱动脉后，于肾动脉上方置90cm长鞘造影，建立下肢动脉病变通路，目的是缩短距离，利于导丝通过病变，亦可利用延迟显影对股动脉进行逆穿。
3、器械选择：选择小球囊进行逐级扩张，避免因髂动脉严重钙化造成血管破裂；覆膜支架的通畅率及安全性均高于裸支架，但限于鞘管管径，也可选择合适的裸支架进行治疗，但要兼顾支架的抗折性；另外处理长段病变时尽可能选用长支架，避免支架拼接，以降低手术风险、提高手术成功率、有效增加保肢率。
4、溶栓治疗：主髂动脉闭塞常合并继发血栓形成，所以溶栓治疗非常必要，但溶栓的方式、时间和剂量尚未达成共识。徐欣认为术中溶栓安全性更高，能够有效避免相关并发症的发生，如穿刺点的出血等，溶栓剂量一般在30万-万单位之间。
最后，徐欣进行总结，主髂动脉闭塞腔内治疗具有疗效佳、通畅率高等优势。合适的治疗方式和器械选择是达到治疗目的的保障：1、术前仔细分析判定动脉病变的类型是决定手术入路和手术方式的关键；2、合理的通路建立，是决定手术成败的关键；3、根据不同类型病变采用不同的治疗手段，是保证手术疗效的关键。
杨珏
INCRAFT腹主动脉瘤支架系统
及临床使用经验分享
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杨珏《INCRAFT腹主动脉瘤支架系统及临床使用经验分享》
首先，杨珏对INCRAFT支架系统进行了介绍。输送系统：拥有14F超细外径及一体式导入鞘；覆膜支架：
采用一体式激光雕刻，支架裸区相对较高，避免了倒钩对肾动脉血流的影响；
支架主体较为柔韧，有10%-30%近端放大率；
采用三模块组件设计及模块间锁定系统；
低孔隙度涤纶覆膜材料；
支架远端有2-3cm原位调整空间。
杨珏指出，INCRAFT支架系统拥有超细超柔顺的输送系统，使得入路非常狭窄、曾被认为不适合腔内治疗的病人获得了EVAR治疗的机会。其亲水涂层设计有助于顺利通过迂曲、严重钙化血管，可极大程度减少输送相关并发症。
随后，杨珏结合临床治疗体会，对INCRAFT支架系统的优势进行了总结：
主体设计：超细外径适用于管腔较细患者，一体化激光雕刻肾上固定倒钩，避免影响肾动脉血流，外扩的跨肾动脉裸支架，抗头部移位，径向支撑力高于Z型裸支架。
近端定位准确与后释放：近端呈梭形时可重新定位，确保支架精准定位，后释放系统确保支架完全同步展开，防止近端支架释放时移位，近端支架释放后无需任何归位操作即可撤出输送系统。
安全回撤TIP头端：无顶帽设计，输送系统外撤时，不会刮到或卡到裸支架。
远端精准定位：允许分支进行长达3cm的原位长度调整，更有利于保留髂内分支，提高患者生活质量。
模块间锁定技术：可增强模块之间连接强度，避免模块间脱离造成内漏。
最后，杨珏对INCRAFT支架系统使用体会进行简要总结：
优化了简单和复杂解剖结构病变的适用性，14F超细外径拥有极强的柔顺性及通过性。
提高手术成功率：安全回撤TIP头端，无顶帽设计，输送系统外撤时，不会刮到或卡到裸支架，更加安全。
远端精确定位:原位调节2-3cm,更有利于保留髂内分支，提高患者生活质量。
模块锁定线结,大大增强模块间的连接强度，防止内漏。
竺挺
GORE-ePTFE人工血管结合Viabahn支架
在Debranch手术肾动脉重建中的应用
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竺挺《GORE-ePTFE人工血管结合Viabahn支架在Debranch手术肾动脉重建中的应用》
胸腹主动脉瘤（TAAA）常累积多支内脏动脉，传统开放手术创伤大，术后并发症多，而单纯腔内治疗要求高，易发生内漏。Debranch手术应运而生，Debranch手术即联合内脏动脉去分支重建及瘤体腔内隔绝术治疗TAAA，年报道了首例Debranch手术。Debranch术式的优势在于：减少手术创伤、减少手术并发症、简化腔内治疗过程、减少内漏发生，同时该术式也一定劣势：对靶血管口径及解剖条件要求高、对血管吻合技术要求高，尤其是肾动脉重建，肾脏热缺血时间15min。可复制性差，难以大范围推广应用。
降低吻合难度、减少吻合时间是去分支技术的关键，GOER公司于年推出了GHVG复合人工血管支架，该支架系统一段为人工血管，一端为Viabahn,该款支架最早应用于动静脉瘘治疗中，年报道了第一例将GHVG应用于TAAA的治疗。GHVG应用于去分支技术，可减少吻合口数量，仅近端一个吻合口，降低吻合口难度，明显缩短肾脏热缺血时间。
遗憾的是该支架并未在国内上市，我中心参考GHVG支架特性，于年开始尝试将ePTFE人工血管和Viabahn支架相结合应用于Debranch术式，该方法取得与GHVG支架相近的效果。方法：
在Viabahn上分别做与人工血管重叠（保留4cm左右）及肾动脉重叠（2-3cm）标记;
一侧髂动脉建立吻合口，植入四分支人工血管，选其中一支人工血管小切口置入Viabahn；
阻断远端肾动脉，近端根部结扎，肾动脉开口送人Viabahn，重叠至少2cm，释放支架。
竺挺介绍了该中心疗效经验：共38例患者患者接受治疗，平均手术时间.5±24.7min,重建左肾动脉38条，右肾动脉36条，平均左肾缺血时间8.2±0.9，平均右肾缺血时间5.1±1.6min,术后可见血清肌酐一过性升高，峰值在术后第三天，术后一周血清肌酐恢复正常。
最后，竺挺进行简要总结：
ePTFE人工血管结合Viabahn支架替代GHVG应用于Debranch术中肾动脉重建，安全有效。
该术式可以减少吻合口数量；
显著缩短肾脏热缺血时间；
可提高Debranch术式的可复制性，利于推广。
岳嘉宁
腹主动脉EVAR术后影像学随访的思考
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岳嘉宁《腹主动脉EVAR术后影像学随访的思考》
目前，因其具有创伤小、恢复快的优势，越来越多的腹主动脉瘤患者采用EVAR手术治疗。但相关研究显示，与开放手术相比，EVAR手术二期干预率及远期破裂风险相对较高。支架的选择、解剖特点、术者技术以及支架本身问题都会对EVAR手术的疗效造成影响。
TheINNOVATIONTrial随访结果显示，INCRAFT支架系统术后30天、1年、2年、3年、5年的内漏发生率、支架移位率、破裂率均低于5%，移植物通畅率均高于95%，临床疗效显著。同时该研究对EVAR术后腹主动脉瘤径的变化进行了量化，随着时间推移，瘤径管径在不断增大，亚组分型结果显示，支架放大率在10%-20%及20%-30%时瘤径扩张在安全范围，而大于30%破裂风险将明显增加。
ACE、DREAM、EVAR1、OVER四项关于EVAR术后疗效分析的研究结果显示，术后内漏是其主要并发症，术后首次造影20%-25%的患者发生内漏（95%为二型内漏），远期随访内漏发生率更高（20%-40%）。
EVAR术后患者坚持来院随访并进行相关影像学检查，可显著降低死亡率。一项关于EVAR术后患者随访依从性研究显示，按时来院复查患者3年内的死亡率与未按时复查患者相近，但3年后未按时复查患者死亡率显著升高。随访方法主要有CTA及超声，首先进行CTA，对于影像学稳定的患者，术后第2年可选择超声检查。患者在术后1月内复查效果最明显，当患者在术后1个月内发现持续性内漏，或1年随访瘤腔仍未缩小，提示患者远期预后不良。
总结，EVAR术后患者长期随访十分必要，患者是否每次都行CTA检查应视患者情况而定，目前尚无明确的最佳随访方式。对于术后1个月内发现持续性内漏，或1年随访瘤腔仍未缩小的患者，应密切随访。
方圆
纯化自体外周血CD34+细胞移植治疗
重度肢体缺血5年随访结果
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方圆《纯化自体外周血CD34+细胞移植治疗重度肢体缺血5年随访结果》
重度肢体缺血（CLI）一直以来都是临床治疗的难点，常规血运重建疗效欠佳，患者6个月截肢率高达40%。其中部分患者合并血栓闭塞性脉管炎，膝下流出道较差，多为难治性，而此类患者多数为中青年，保肢意愿较强，治疗较为棘手。
我中心从年开始对CLI患者行纯化自体外周血CD34+细胞移植治疗，共纳入27例患者，其中血栓闭塞性脉管炎（TAO）23例，系统性红斑狼疮(SLE)2例，26例患者吸烟，术前均戒烟，术后7人彻底戒烟，术前截趾3例，术前曾行腔内治疗3例。患者均无高血压、糖尿病史、高血脂病史。
研究结果：
无痛性步行时间：术前平均3±3min（0-10），术前3月平均9±6min(0-21)，术后1年平均15±7min(0-21)，术后5年平均17±6min(4-21)，术前仅15人可步行，术后5年除失访与截肢外，均可步行。
静息痛：采用WFPRSS评分，术前7±2（4-10），术后1个月2±2（0-6），1年0.2±0.6（0-2），5年0.3±1.7(0-8)，6号患者复发。
溃疡愈合：术前溃疡14例，术后13例彻底愈合，平均愈合时间8±8月（2-33月），术后2年1例未愈合（足底溃疡），1例复发，5年随访累计2例溃疡复发，5年溃疡愈合率85.71%（12/14）。
截肢：3例截肢（2例膝下，1例膝上），术后3个月截肢2例，术后30个月1例，术后5年无截肢生存率88.89%(24/27)。
复发：术后5年复发3例，再发3例，5年复发率11.11%（3/27）。5例再次干细胞移植。
生活质量：术后1年至术后5年均较术前显著改善，17例恢复劳动力，5年劳动力恢复率65.38%（17/26）。
讨论：ASO-CLI和AI-CLI在病变特点、病理改变以及治疗方法上都存在一定的差异，干细胞治疗ASO-CLI疗效相对较差，而腔内治疗仍可取得一定疗效。对于AICLI治疗方法有多种，但中远期疗效均不理想，而此类患者较为年轻，要求保肢及恢复劳动力。本研究采用纯化自体外周血CD34+细胞移植治疗AI-CLI患者，临床症状得到显著缓解，5年溃疡愈合率85.71%，5年无截肢生存率88.89%，显著改善了患者生活质量，5年劳动力恢复率65.38%。本研究存在的局限性为：单臂研究，缺乏空白对照，样本量过小。
总结，纯化自体外周血CD34+细胞移植治疗AI-CLI患者，长期有效，且疗效持久，大幅度提高保肢率，恢复劳动力，改善生活质量，但有待大样本长期随访结果。
潘天岳
急性下肢动脉栓塞术后血栓再形成的
治疗体会
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潘天岳《急性下肢动脉栓塞术后血栓再形成的治疗体会》
急性下肢动脉栓塞取栓后再次栓塞发生率为7%-14%，再发时间可术后1日、数月、数年，50%以上的再栓塞因抗凝治疗不力造成，再栓塞后约1/3因肢体缺血截肢或死亡。
病例1：患者男，69岁，因“左下肢痛麻7日”急诊入院，既往房颤十年，不规则服用华法林，4月前曾因左侧腘动脉栓塞行切开取栓术，术后恢复可，本次CTA提示血栓再发部位与4月前一致。
手术方式：对侧股动脉入路，造影显示腘动脉闭塞，胫后动脉显影，选入后交换V18导丝，以Rotarex吸栓，胫后动脉吸栓效果不满意，以Sterling球囊导管（3/4xmm）扩张。ABI由术前0.36提升至1.17。
病例2：患者女，72岁，因“左下肢运动障碍伴发凉麻木3日”急诊入院，既往房颤史3年，未规律服用抗凝药物，术前CTA示股浅动脉中段至膝下闭塞。行左侧股动脉切取栓，术后腘动脉搏动恢复，但术后第二日下肢皮温升高但足趾出现麻木，行B超见左侧股浅动脉至腘动脉血流信号差，考虑再发血栓形成。
手术方式：原切口打开，再次切开股动脉取栓，导管至50cm处无法深入，造影显示患者膝下流出道较差，仅有胫前动脉显影，导丝选入胫前动脉，双腔取栓导管拉栓，球囊导管扩张远端病变段，扩张后造影胫前动脉和腓动脉显影良好，足弓显影。
病例3：患者女，87岁，因“右下肢痛麻1h余”为主诉急诊入院，既往房颤史，术前CTA示髂总至髂外动脉闭塞，考虑急性血栓栓塞，入院急诊行“右侧股动脉切开取栓术+股动脉内膜剥脱术”，术后足背动脉搏动恢复，次日晨右小腿及足背疼痛剧烈，伴冷麻感，股动脉、足背动脉搏动（-），超声及CTA提示股总至股浅动脉闭塞。
手术方式：对侧股动脉入路，造影示右下肢自股总动脉起闭塞，至股浅动脉中下段始显影，股浅动脉内可见夹层及血栓影，膝下三分支显影可。导管导丝选过病变段，为防止远端流出道栓塞，预先于腘动脉处置入保护伞，行吸栓处理，吸栓后造影效果好，原病变显露，但远端腓动脉栓塞，股浅动脉病变部位置入支架，再次造影原病变段显影可。
总结：
流出道较差，是容易再次出现血栓蔓延的原因；
再次血栓形成，无需犹豫，手术干预仍是首选；
手术方式可考虑再次切开取栓或全腔内治疗；
行机械性吸栓+远端保护+支架植入，可取得良好的疗效。
对膝下部位的栓塞吸栓不满意时，可使用球囊导管进行扩张。
往期回顾
精华集锦丨CEC外周血管疾病腔内治疗培训班-医院站（一）
精华集锦丨CEC外周血管疾病腔内治疗培训班-医院站（二）
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