大血管疾病病因复杂，为临床上最为凶险的疾病之一，严重威胁了人民健康。近年来随着技术的进步，血管腔内治疗已经广泛应用于腹主动脉和胸降主动脉的动脉瘤和StanfordB型主动脉夹层等主动脉疾病，针对主动脉疾病的发病机制、诊疗手段及预后指标的探索也不断取得新的进步。为帮助临床医师及时掌握主动脉疾病相关的最新学术动向，在年7月3日第十五届中国中西部心血管病学术会议暨重庆市医学会内科学分会年学术年会（CMCC）上的“大动脉论坛专场”中，大会特邀国内多位大动脉疾病治疗领域的专家学者，共同探讨了当下大动脉疾病诊疗的热点话题。其间，医院范卫东教授、医院罗建方教授、海*医院（医院）冯睿教授、新疆医院马翔教授、陆*医院（医院）晋*教授等发表了精彩的演讲。
范卫东：主动脉夹层腔内
术后Ⅰ型内漏治疗方案探索CMCC
内漏是主动脉夹层（AD）腔内治疗术后最主要的并发症之一，也是临床上可能遇到的棘手问题之一。根据发生位置不同，胸主动脉夹层腔内隔绝术后内漏可分为4种类型（图1），明确内漏发生的类型，对于临床上治疗方式的选择具有良好的指导意义：
1、Ⅰ型内漏是指血液经腔内移植物近心端或远心端的裂隙流入假腔：Ⅰa型为血液经腔内移植物近端的裂隙流入假腔；Ⅰb型为血液经腔内移植物远端的裂隙流入假腔。Ⅰ型内漏的预防主要是术前的精确评估、选择合适的腔内移植物并在手术过程中准确定位并释放腔内移植物。目前最有效针对Ⅰ型内漏的处理方法，是在近端再加一段或多段移植物，以彻底隔绝内漏。
2、Ⅱ型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物与分支血管返流入假腔：Ⅱs型为血液经锁骨下动脉返流入假腔；Ⅱo型为血液经支气管动脉或肋间动脉返流入假腔。Ⅱ型内漏若返流量不大可先保守处理；返流量较大时，需加一段腔内移植物将内漏隔绝封闭。3、Ⅲ型是指从腔内移植物破损处/连接处流入假腔。处理一般是再选一段较短的且直径大小合适的腔内移植物将原先的破损处进行隔绝封闭。
4、Ⅳ型是指血液从腔内移植物针孔从分支血管返流入假腔。一般返流量较小，术后在随访观察中往往能够自闭，或者转换外科手术。
图1.胸主动脉夹层腔内隔绝术后内漏分型范卫东教授结合病例介绍了她对1例主动脉夹层腔内术后Ⅰ型内漏的治疗经验。患者男性，58岁，具有7～8年慢性夹层病史。再发后入院，考虑该患者主动脉弓形陡峭，接近于Ⅲ型弓，有效锚定区短，破口大，手术方案决定将颈总动脉、锁骨下动脉转流，主动脉植入戈尔胸主动脉覆膜支架，无名动脉植入支架，以维持右颈总动脉的血流。术后造影后发现存在内漏，至3个月后，内漏仍存在。分别行锁骨下动脉造影、升主动脉造影和支架内造影，确定存在少量Ⅱ型内漏合并Ⅰ型内漏，并排除Ⅲ型内漏（图2）。行开放手术处理内漏，采用“丝带结扎术式”外束内衬内漏区域，即用人工血管包裹无名动脉后端至左锁骨下动脉段胸主动脉（图3），术后半年真腔增大、假腔缩小（图4），内漏处理效果良好。内漏原因考虑主动脉弓角度陡峭所致。
图2.术中造影判断内漏分型
图3.“丝带结扎术式”处理Ⅰ型内漏
图4.术后半年患者真假腔变化罗建方：非复杂性B型主动脉夹层腔内治疗的时机和结局
CMCC
B型主动脉夹层（TBAD）的临床分型分为复杂型（cTBAD）和非复杂型（uTBAD）。cTBAD是指即将破裂或破裂、灌注不良、难以控制的疼痛、难以控制的高血压、快速进展（＞10mm/年，＞5mm/6个月）；而uTBAD则是指没有上述临床表现的类型。TBAD的治疗策略均以最佳药物治疗（BMT）为主，通过药物治疗为患者减轻疼痛、控制血压、控制心率等，之后可考虑是否腔内修复治疗（TEVAR），选择与否需考虑以下4方面因素：
1、为什么要行TEVAR：单纯保守治疗5年死亡率高达15%～40%，主动脉相关并发症发生率20%～50%。多项研究均证实TEVAR可改善主动脉重塑，降低远期不良事件率。结合这些循证证据，年ESC主动脉疾病指南建议uTBAD考虑腔内治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）；年ESVS降主动脉实践指南建议为了预防uTBAD相关并发症的发生，可选择性早期植入胸主动脉支架移植物（Ⅱb级推荐，B级证据）。
2、适用所有患者还是部分患者：尚未有明确标准，合并远期高危特征的患者可能获益更明显[1]。3、TEVAR的术式选择：结合具体情况可选择单纯TEVAR、杂交技术、烟囱技术、开窗技术或分支支架？4、什么时候行TEVAR：ESVS指南建议亚急性期对有远期主动脉并发症风险的患者行TEVAR。根据为INSTEAD-XL研究，该研究证明了TEVAR改善亚急性期患者主动脉重塑和减少远期并发症[2]。
为进一步探讨TEVAR干预时机对uTBAD预后的影响，医院罗建方教授团队进行了单中心回顾性研究，罗建方教授分享了该研究最新发表的结果[3]，研究选取年1月～年12月期间医院接受治疗的uTBAD患者，分为急性期干预组（1～14天）和亚急性期干预组（15～90天）。随访至年10月30日。研究共纳入例患者（急性期例；亚急性期例）。研究结果表明：早期结局2组无显著差异（P＞0.1），但急性期早期死亡率是亚急性期的5倍（3.8%vs.0.7%），主动脉破裂、逆撕型A型主动脉夹层、致残性卒中均出现在急性期组：远期结局临床随访48.2±25.9个月，2组无显著差异，影像随访主动脉重塑情况相似。结论：干预时机不是uTBAD预后的独立危险因素。总之，TEVAR用于预防远期并发症，应在确认安全性的前提下进行。在未确定获益超过风险前，TEVAR可能增加不必要的并发症。要对患者做出更严格的筛选和危险分层，以期最大化获益[4]。
冯睿：胸腹主动脉病变全腔内治疗策略
CMCC
胸腹主动脉病变中4类常见病变包括近肾肾下AAA、内脏区小病变、胸腹主动脉瘤和胸腹主动脉夹层。针对这些病变的治疗策略如何选择，海*医院（医院）冯睿教授总结了如下经验：1、传统开放手术：创伤较大，并发症较多，死亡率较高；远期效果好，适用于巨大瘤体和破裂病变。2、杂交去分支：适用范围广，但部分分支吻合困难，手术时间长。3、多层裸支架（血流导向装置）：难以彻底隔绝和完全血栓化，分支开口容易闭塞，丢失脏器。4、栓塞治疗（假腔填塞）：即刻造影剂似乎不再进入病变；中远期继续增大，弹簧圈冲散。5、平行支架：规划较易，超选较易，补救较易，学习曲线较短；Viabahn可视性差，平头平行不易，支架口径经验性选择，分支可能闭塞，缝隙渗漏可能性较大，常需补救措施，支架重叠较长，手术花费巨大。6、开窗支架：较适合竖直的未扩张的分支区锚定；导入动脉数量多，封闭性存在隐忧，窗口容易卡顿。7、分支支架：双主干分支型支架移植物设计提供了更大靶血管超选空间，模块化结构提高对位容错空间，手术规划难度降低一侧主干对位失败，可从对侧主干补救；分支方向灵活设计，适应各种解剖形态；适用严重扭曲病变导入通路较少；封闭可靠稳定，消除缝漏手术费用明细下降。总的来说，分支支架是目前解决胸腹主动脉病变腔内治疗策略中的较优解，但自制支架存在八大问题：改装费时费力；回装扭曲问题；增加感染机会；针眼漏血可能；开口通过卡顿；开口标识不清；桥接支架问题；法律伦理问题。成品分支支架的开发和应用值得期待。
马翔：应用生物信息学技术
探索主动脉夹层发病机制CMCC
新疆医院马翔教授分享了应用生物信息学技术探索主动脉夹层（AD）发病机制这一基础研究领域的最新进展。年Circulation杂志发表的1篇分析主动脉搏动的昼夜调节机制的研究，是最早把生物信息学技术应用于主动脉疾病的研究[5]。此后，生物信息学技术已广泛应用于医疗研究领域。生物信息技术与基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学、单细胞测序等技术相结合，在基础医学研究领域发挥其独特的作用和价值。近20年来，主动脉夹层的临床治疗取得了巨大突破，基础研究相对于临床的发展滞后，到目前为止，我们对于主动脉夹层涉及的炎症通道和炎症靶点的研究仍不充分，其中很多机制尚不清楚[6]。在此前提下，针对AD的治疗器械的发展已相对成熟，但药物治疗极不完善，其原因可归咎于AD夹层样本获取困难、AD动物模型构建有难度以及AD研究成本过高这些挑战。近年来，生物信息学技术在主动脉夹层发病机制研究中使用广泛，有若干学者在陆续进行主动脉夹层疾病与基因组学、转录组学、蛋白组学和药物靶点预测相关的研究。生物信息技术的进步极大带动了AD研究，其拓宽了研究思路，有利于样本节省，提高效率。未来在这一技术平台上有望取得更多基础研究成果，以辅助疾病诊疗技术的进一步发展。晋*：影响主动脉夹层预后的生化指标因素
CMCC
主动脉夹层一种是发病凶险、危及生命的心血管急症，对社会带来严重医疗负担。该病的发病率为5～30人/万人每年；以胸背痛为主要表现的急诊患者约3/0人。至少30%的患者在到达急诊室前死亡，即使有手术的机会，术后死亡率仍高达20%～30%[7]。TEVAR近年来越来越多地应用于主动脉夹层（AorticDissection,AD）的治疗中。研究表明，在主动脉相关不良事件和全因死亡率方面TEVAR优于BMT（30天死亡无差别）[8]；而在院内不良事件、院内死亡、住院费用，TEVAR均优于开放手术（OSR）[9]。然而，B型主动脉夹层接受TEVAR治疗后患者短期、远期结局均存在异质性，对于接受患者的远期不良事件的预测具有重要意义。生化预测因子检查具备床旁易行、客观稳定，可量化等特征。陆*医院（医院）晋*教授介绍了部分影响主动脉夹层预后的生化指标因素：
1、中性粒细胞/淋巴细胞比值是接受TEVAR的uTBAD患者早期不良事件的独立预测因素[10]。
2、NT-proBNP是TBAD患者不良预后的独立预测因子[11]。
3、低白蛋白血症在B型急性主动脉夹层（AAD）患者中很常见，并且与长期死亡风险的增加独立相关[12]。
4、峰值CRP是B型AAD患者长期不良事件的强预测因子[13]。
5、术前血红蛋白（Hb）和术后Hb下降是B型急性主动脉综合征（AAS）接受TEVAR后发生急性肾损伤（AKI）的重要危险因素。术后Hb下降和Hb水平可预测院内死亡率[14]。此外，一项单中心回顾性研究证实Hb减少与B型夹层患者TEVAR术后的远期预后较差相关。推测这一现象可能与贫血引起组织氧合不充分，主动脉功能紊乱；贫血的患者更容易合并各种共患病，如营养不良、心肌缺血、肾功能不全等[15]；贫血患者部分可能会面临输血，输血激活一系列炎症反应（IL-6，脂多糖结合蛋白和CRP）等因素有关[16,17]。参考文献
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