88岁耄耋老人，因主动脉瓣重度狭窄并急性心功能恶化就诊，但严重胸廓毁损合并II型呼吸衰竭无法耐受外科开胸手术，辗转就诊北京安贞老年心内科周玉杰教授介入治疗团队。经过联合心外、呼吸、重症、麻醉、超声、体外循环等多学科交叉会诊，顶着呼吸功能衰竭、腹主动脉双髂动脉全程支架的巨大风险，团队迎难而上，成功完成了经股动脉TAVI手术，使患者重获新生。
患者情况
88岁的胡老先生，因“活动后胸闷、心慌2年，加重伴平卧受限1月”入院。既往高血压病2级、阵发性房扑、慢性阻塞性肺病、结核性胸膜炎致右胸廓毁损多年；因腹主动脉瘤行腹主动脉双髂动脉支架术3年。2年前开始老先生出现活动后胸闷、心慌，近1月症状加重伴气短，夜间平卧受限，超声心动检查发现主动脉瓣重度狭窄并轻度返流、血气分析提示II型呼吸衰竭，遂因心肺功能的急剧恶化入院治疗。查体可见患者明显呼吸短促，限制性通气，右侧胸廓畸形，右下肺呼吸动度减低并呼吸音弱；心界扩大，心音可，主动脉瓣听诊区可闻及3-4/6级收缩期喷射性杂音，向颈部传导；腹部及四肢未见异常。
术前评估：环环相扣，困难重重
生化指标显示患者不仅心功能不全，还存在II型呼吸功能衰竭、肾功能不全、贫血、甲状腺功能重度减退等多系统功能障碍。尤其肺功能极差，胸片和肺CT均提示间质性肺水肿，右侧胸膜增厚钙化，右侧胸腔积液，心影增大，肺动脉高压。（见图一）图一术前胸部X线片（床旁）
超声心动图提示主动脉瓣重度狭窄并轻度返流（主动脉瓣上流速cm/s，最大跨瓣压差92mmHg，平均跨瓣压差52mmHg），右心、左房增大，室间隔增厚（15mm），三尖瓣重度反流（反流面积17.7cm2），轻度肺动脉高压（SPAP59mmHg），射血分数65%。
主动脉瓣CTA提示三叶瓣伴重度钙化，冠脉高度尚可，法式窦结构大，左室大小可，升主动脉未见明显扩张。主动脉瓣环平均直径25.4mm；右冠高度16.9mm，左冠脉高度12.0mm。（见图二）
图二主动脉CTA评估
老先生高龄，既往右下肺损毁、COPD合并II型呼衰，肺功能极差，目前存在阵发性房扑、甲状腺功能重度减退、心肾功能不全、贫血等多器官功能障碍。术前EuroScore评分12分，为心脏手术高危组；STS评分11.2%，为外科换瓣手术高危患者，难以耐受外科开胸手术。胡老心衰呼衰诊断明确，呼吸功能极差，术前虽采用氧疗、无创呼吸机辅助通气等多种措施改善通气，但血气分析显示仍然有大量CO2潴留。经麻醉科、体外循环及周玉杰教授、史冬梅教授、郭永和教授、王志坚教授等众多专家组成的心脏瓣膜介入团队共同评估后决定先采用药物治疗纠正心衰、呼衰及甲减，在全麻气管插管基础上，择期行TAVI手术，并提前备好ECMO等辅助装置，避免呼吸循环崩溃，以防万一。
老先生曾因腹主动脉瘤行腹主动脉+双侧髂总动脉覆膜支架植入术，手术入路如何选择？腹主动脉及双侧髂总动脉起始段可见支架影，支架内径尚可；右股动脉直径可（见图二右下）；颈动脉及锁骨下动脉迂曲内径偏小。经与血管科、心外科会诊，考虑穿刺点瘢痕可能导致穿刺困难，遂决定采取右股动脉切开入路。术中轻柔操作，注意对腹部支架的保护，术后造影明确血管支架是否完好。
手术过程：精准定位，有的放矢
手术中先予23mm球囊预扩后，左冠显影未受明显影响，直接植入VenusA-PlusL29号瓣膜，小心跨过右髂动脉腹主动脉支架，选择标准位成功释放。主动脉窦造影提示瓣膜膨胀良好，左、右冠脉均显影正常，主动脉人工瓣环外可探及少量反流信号，TTE测定反流面积2.2cm2。使用23mm球囊进行后扩张，再次造影示瓣膜位置良好，左、右冠脉均显影正常，无明显反流（见图三）。术后即刻TTE提示跨瓣最高流速cm/s，平均跨瓣压差38mmHg。腹主动脉及髂动脉造影原支架通畅，血管未见异常。图三TAVR植入过程
术后管理：步步惊心，险象环生
老先生术后即刻恢复意识，气管插管呼吸机辅助通气；心电监护显示突发心率异常减慢，出现III度房室传导阻滞，还好有预置的临时起搏器保驾护航。继续予抗感染、抗血小板、改善心室重构、营养心肌及生命支持治疗，反复调整呼吸机参数，第2天首次尝试拔除气管插管；但老先生由于肺部基础差，严重通气功能障碍，CO2潴留不易纠正，且迅速出现了肺性脑病，意识逐渐模糊，不得已进行了二次气管插管。插管时间越久，肺部感染风险越大，为尽早拔管，郭永和主任和重症团队群策群力，坚守床旁，耐心细致地不断调整呼吸机参数，改善呼气频率及深度，最终在术后第3天成功拔除气管插管，让大家看到了一线曙光。此时，医务人员意外发现胡老的重度房室传导阻滞自行消失，转变为快速房扑，避免了永久起搏器的植入。但房扑及凝血指标的异常升高，又让医务人员的心悬了起来。团队反复权衡高龄老人出血及血栓的风险及获益后，停用双联抗血小板药物，改用利伐沙班10mg日一次的新型口服抗凝药方案，以避免下肢静脉血栓、心房及瓣膜血栓的形成。
术后第4天，胡老出现体温一过性升高达38℃，伴有咳嗽、咳*痰，考虑合并肺部感染。为避免岌岌可危的肺功能进一步恶化，医务人员立即完善相关细菌学检查，换用高级别抗生素，加用解痉平喘、祛痰促排、雾化吸入等对症治疗，加强翻身拍背等肺部护理，同时鼓励患者早期进行肺功能康复锻炼。经过各方的共同努力，胡老的各项指标逐渐好转，心衰症状完全消失，夜间也可平卧安心睡眠，在术后第10天顺利康复出院。
回顾这半个多月惊心动魄的治疗过程，88岁严重胸廓毁损II型呼衰心衰并腹主动脉双髂动脉支架的胡老先生几经风雨，医院多学科团队的共同努力，胡老的各项指标逐渐好转，心衰症状完全消失，夜间也最终转危为安，健康地回到家人了身边。“永不放弃，匠心至臻”的精神将继续指引着安贞人守护健康、守护生命。
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