来源：医学界呼吸频道作者：陈彦芳
胸腔积液，严格地说应该称为胸膜腔积液（为了避免混淆视听，笔者在临床上一律称为下胸膜腔积液），只是疾病的一个并发症、临床的一个体征。只要有胸腔积液，那一定有一个引起这种并发症的疾病。
这种疾病可以是局部性的，也可以全身性的。发现胸腔积液，应该从疾病的临床症状和体征入手，看看哪些疾病容易引起胸腔积液。我认为这是诊断的基本思路，否则会喧宾夺主！
探讨这个话题是源于不久前看过一篇报道，N种误认为胸腔积液的病例，被误穿刺。仅仅举一例：
女性，75岁，严重的呼吸困难伴咳嗽一周。平片、B超诊断为右侧胸腔积液。结果穿出来的全是血！引流管放进了心脏，左心房当胸水穿刺！（来源：MHSoltani,SMNamayandeh.Giantleftatriummimickingrightpleuraleffusion.JournalofCaseReportsinPractice(JCRP);3(3):59-60.）
请问：这么大的心房难道心脏没有问题？医生就不问诊？就不听诊？
不能把无知当经验分享。这是国外的病例，我认为国内医生也难免会犯这样的低级错误。
不过我们国内医生都是训练有素的：别的专业本科念4年，我们医学生本科要学5年；我们有本、硕、博连读，还有不连读的；我们还有规培制度。这还不算完，考不完的证，修不完的继续医学教育学分。这一切并不影响你值不完的夜班。24小时手机在线的那一定是医生，没有节假日的那也一定是医生。君不见，医生英年早逝频频登上头版头条，恋人分手都和其它行业不一样，很委婉：“等我读完医，我就回来跟你结婚。”
言归正传，那么哪些疾病容易引起胸腔积液呢？这里仅谈谈几种常见的情况。
单纯胸膜炎
最常见的原发病是胸膜炎，由胸膜炎引起的胸腔积液，早期积液量少时表现为胸痛，随着积液量的增加，胸痛不明显，则表现为气短、胸部憋闷等。
1、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液
男，38岁，农民，曾在隧道内工作5年。气短半月，每晚发冷发烧1周。既往史，1年前曾发烧38.9度，按急性胃肠炎住院治疗后好转。抽烟1.5包/天。胸部CT显示左侧胸膜腔大量积液。
左侧胸膜腔内可见大量的液体密度影，肺受压体积变小，纵隔右移。
肋膈窦内的液体向下伸入到腹腔（不是腹膜腔），脾脏受压移位。连续3天共抽出液体近ml，证实为结核性胸膜炎，伴胸膜腔积液。
2、普通细菌性胸膜炎伴胸膜腔少量积液
这种病例很常见。少量的胸腔积液胸部CT远比平片检出率高。
女，25岁，间断高烧一周，胸部不适。胸部CT显示双侧胸腔少量积液。
双侧胸膜腔可见少量的新月形的液体密度影。
当时怀疑结核，肺内未发现结核病灶，化验血象高，其它化验都不支持结核。抗感染治疗一周后症状消失。
胸膜病变，为什么会引起胸腔积液呢？这和胸膜腔的解剖结构有关。胸膜是衬覆于胸壁内面、膈上面、纵隔两侧面和肺表面等部位的一层浆膜。依据衬覆部位不同，将浆膜分为壁胸膜与脏胸膜。脏、壁两层胸膜在肺根处相互移行，二者之间围成一个封闭的、潜在的胸膜间隙，左、右各一，呈负压，互不相通，其内仅有少量浆液，可减少摩擦。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，就可产生胸膜腔积液。根据病因不同可以是渗出液或者漏出液。
肺结核伴胸腔积液
肺结核伴胸腔积液很常见，经抗结核治疗后，常遗留包裹性积液。
女，63岁，抗结核治疗后，结核中*症状已经消失。胸部CT显示右肺陈旧性肺结核，伴右侧胸膜腔包裹性积液。
右上肺斑点状病灶。
右肺中、下叶斑块状、条索状病灶，内有钙化灶。
右侧胸膜腔可见不规则的带状低密度灶，呈包裹状。右肺中叶看见斑块状钙化灶。
叶间裂积液
也属于胸膜腔积液。
男，78岁，曾患肺结核。胸部CT显示右肺斜裂包裹性积液。
右侧胸膜腔积液伸入斜裂内，呈三角形的液体密度影，包裹状。
肺脓肿伴胸膜腔积液
男，62岁。发烧、咳嗽、咳白痰。胸部CT显示左下肺脓肿，伴胸腔积液。
左下肺包块，内有气泡，胸膜腔内可见新月形的液体密度影。
胸膜腔内可见新月形的液体密度影。
心肌梗塞伴胸膜腔积液
女，51岁，肥胖体型。前一天晚上干农活时突然感到胸部不适，第二天上午就诊时呼吸困难，不能平卧，坚持躺下来做了个CT检查。胸部CT显示肺淤血，伴双侧胸腔积液，冠状动脉硬化。
双肺纹理增粗，呈蝴蝶状向肺野扩展，肺野模糊，呈肺淤血表现。
双侧胸膜腔看见新月形的液体密度影，以右侧为重。左、右冠状动脉可见钙化灶。这是典型的左心衰竭征象。心电图显示心肌梗塞。
心衰伴胸膜腔积液
男，69岁。有心脏病史，心衰，心律不齐。胸部CT显示心功能衰竭，伴双侧胸膜腔积液。
心脏明显增大，双侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影，以右侧为重。
肺癌伴胸膜腔积液
男，83岁。胸部不适，咳痰一个多月。20岁开始抽烟。胸部CT显示左下肺周围型肺癌，伴左侧胸腔积液。
左下肺不规则形软组织肿块，左侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影，呈游离状，癌性胸水是不会被包裹的。
夹层动脉瘤破裂合并胸腔积液
男，47岁。晨起骑自行车摔倒，感到胸部不适。病人有长期的高血压病史。胸部CT显示夹层动脉瘤破裂，伴双侧胸腔少量积液。
主动脉呈分层状改变，动脉周围看见液体密度影，双侧胸膜腔内可见窄带状液体密度影。
胸部外伤伴胸膜腔积液
男，46岁。胸部外伤。胸部CT显示左侧第3-8后肋骨骨折，伴左侧胸腔积液、少量积气，胸壁软组织肿胀。
左侧肋骨断裂、移位。
左侧胸膜腔内可见新月形的液体密度影。
从上面的例子可以看出，大多数胸腔积液诊断是不是很明确呢？不管检查设备有多高级、仪器有多先进，病人的病史、症状和体征永远是第一手资料。
至于全身疾病引起的胸腔积液，仅仅是一个并发症而已，不会因为胸腔积液吸引眼球而忽略了原发疾病，如尿*症、肝硬化等。
小结：
1、胸腔积液很常见，谨记它只是一个并发症，寻找原发病才是关键。不要掉入只见树木、不见森林的陷阱。离开原发病谈胸水，那就是“无源之水”，离开原发病治疗胸水，那就是治标不治本，标本兼治才是治疗疾病的王道。
2、抽胸水前必须判断是游离性还是包裹性胸水。包裹性胸水都有原发病病史，必须与肺内其它液性包块鉴别，这时候临床科室和影像科室相互沟通就显得尤为重要，这时候才是真正的1+1＞2。
3、胸水穿刺并不是必须的，根据原发病的情况。大量胸水穿刺是为了缓解压迫症状。但为了对肿瘤进行定性诊断，少量胸水有时候也需要进行穿刺。
4、胸痛、呼吸困难、胸部憋闷应该常规做一个胸部CT检查。我不主张首选普通x线平片,少量胸水在平片上不易发现，一般是达到一定量时才可使肋膈角变钝。但少量的胸水即可被CT检出，因为仰卧位，液体集中在背部的胸膜腔内。
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