在中国，DRG时代已经来临,DIP亦已“出道”！根据国家医保局的工作要求，年年底前，全国个DRG、DIP付费试点城市要进入实际付费，并在总结经验的基础上，于明年进一步向全国推广。
年，中国便开始进行DRG研究。从年开始，国家医保局在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是DRGs付费试点。目前这30个试点城市全部进入了模拟运行，有些城市已经开展了付费工作。今年，所有的试点城市将全部开展实际付费。
从去年开始，在全国的71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，这就是我们常说的DIP付费试点。DIP改变了以往我们给具体的医疗机构设定总额指标的工作方式，实行区域医保基金总额控制，住院按病种分值进行付费。目前这71个DIP试点城市已经全部完全了预分组工作，今年内也将实际付费。
国家医保局医药服务管理司司长*华波在年6月7日国务院*策例行吹风会上谈到：“在国家试点的基础上，一些省份也选了工作积极性比较高、基础条件比较好的城市开展试点。我们初步摸底了一下，大概也达到多个，所以全国目前为止DRGs、DIP的试点超过了个”。
历经三十余年，从前期探索，到顶层设计、模拟运行，再到实地操作，DRGs和DIP付费改革终成大势。
与此同时，有关DRG和DIP，许多问题仍然萦绕在人们心中。譬如，有了DRG，为何还需要DIP？这两者有何不同？
DRG和DIP均采用预付制医保支付
在过去，医保部门往往采取按项目付费的方式，医院和患者进行付费。这是一种“后付制”的医疗服务偿付方式。
举个例子。医保病人小A时常头痛、半侧脸麻木，医生将其诊断为脑动脉瘤，医院进行颅骨切开术。小A在医院中接受的各项检查、诊断、外科手术等医疗服务，皆属于某特定项目。在这个项目中，所有医疗服务都有价目表，医务人员根据患者的服务类型（如诊断、X线检查、外科手术或其他服务）和数量从医保处获得不同的补偿，这种收费制度也是一种变相的论件计酬制度，这就是按项目付费。这种收费模式不够精细化，容易造成资源浪费。
现在，随着DRGs和DIP支付改革的推进，医保支付方式从后付制转变为预付制度。
与后付制相对，DRGs和DIP都属于预付制。医保部门会按照病种分值给予总额预算，结合病种点数法实现拨款给医疗机构，对患者的资源消耗情况、临床诊疗情况造成的依赖费用，进行打包付费。
以小A为例。医生对她的主诊断（MDC）是脑动脉瘤，她即将住院，接受颅骨切开术。医保结算时，会根据她所属的病种类别、诊断方式等等，组成一个DRG组，这个DRG组已经事先标好了价格。
这样的DRG组，医院或一个区域有很多个。结合过去三到五年DRGs总数的年平均值，医保部门将予以一定的预算，采取事先拨款，事后监管。
像这样，医保机构将所有住院病例按疾病诊断情况和治疗方案分组分类，形成疾病诊断相关分组，即DRGs（DiagnosisRelatedGroups）。医保部门将每一诊断组赋予事先商定好的单一支付标准（俗称“一口价”），向提供住院服务的医疗机构支付费用的方式，就是DRG医保支付方式。
DRG，病种如何入组？
作为基本的医保付费单元，每个病例的病种、诊疗方式以及资源消耗情况，如何组成一个个DRGs？
首先，根据患者的基本情况（病案首页的参数），将病例按照解剖学或病因学的医学标准分为主要诊断群组（MDC）。这基本主要诊断，依据的是《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本ICD-10）》中的系统分类。
例如，一旦医生确定了小A的病种是“脑动脉瘤”以后，就可以在根据ICD-10，找到病种相关编码。如果她是先天性的脑动脉瘤，则其编码为Q;若是后天性的，则编码为I67。
其次，对主要诊断按照有无外科手术或处置（也含内科的检查及处置）来进行划分。目前主要是以《国际疾病分类手术与操作(ICD-9-CM-3)》为操作分组依据。例如，“脑动脉瘤”如若要动用“颅内切除术”这一手术操作，会有相关手术编码，比如“01.”。
最后根据主要诊断、手术治疗状况、次要诊断、并发症与伴随疾病的严重程度、性别、出院情况、及特殊特征等将患者分配到一个组中。比如说，小A，性别女，有并发症，比如脑积水、脑疝以及脑血管痉挛，住院天数12天等，这些具体情况将记载在病案首页，形成详细的DRG组别。
在这里，“脑动脉瘤”和“颅骨切开术”是由疾病诊断和治疗方式构成的病种组合。患者小A进一步诊断为先天脑动脉瘤或是后天脑动脉瘤，这诊断配有规范的临床诊疗，比如采用手术治疗还是保守疗法。此外，患者性别、住院天数等要素，都参与构成了具体的DRG组别。
简言之，DRG分组由粗到细，按照MDC（主要诊断）-ADRG（核心疾病诊断相关分组）-DRGs的三层逻辑来分组。“多病一组”或“多操作一组”，组内差异较大。每个组别包含了主要诊断、次要诊断、并发症、合并症等，同时被赋予了难度系数和相对权重。这是医保付费单元。
实施DRG，需要多方面规范统一
DRG强调以临床经验为基础，依赖临床路径选择和专家人为判断，从疾病诊断大类出发，结合手术操作将其不断细化，按诊断和治疗方式的共性特征主观区隔成不同病例组合。
年10月，中国国家医疗保障局研发出标准的DRGs分组方案——国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）。一般，CHS-DRG将疾病分成了26个主要诊断大类、个核心DRG和个细分组DRGs等。但在实际操作过程中，各地有所不同。具体以CHS-DRG为主，以实际情况为辅。医保部门可以根据各地患者的个体差异最终细分为-个DRGs，以满足统一标准下的差异化需求。DRG分组，体现了对医疗机构规范“同病操作”病例诊疗路径的导向作用，发挥医保支付的激励约束作用。
从统计学的角度来看，若要实施DRG，需要做到信息来源上统一格式、医疗资源消耗上统一度量、疾病编码上统一水准、统计学方法上统一标准，此外，支付标准的制定和临床诊疗规范的建立等方面都应该做到统一。
这样的要求，我国目前许多地方都难以办到，这才有了DIP。
DIP是DRG的变体
DIP（BigDataDiagnosis-InterventionPacket）又称按病种分值付费法，是基于大数据的DRG付费方式。
从内涵上看，DRG和DIP都是对医疗机构住院病人进行分类，按疾病诊断和操作进行病例分组。两者的分组规则、原理、编码、方向一致，数据来源和标准也一致，分组和付费标准的测算基础、测算方法没有本质的区别。
DIP是DRG的变体。与DRG相比，DIP采用大数据的分析和统计软件，采取将病案原始数据按照由细到粗的方式，从一级至三级目录递进的方式完成建立支付病种表，二级目录约组，三级目录共计10组，最终形成了对这个区域内所有疾病病种类型的统计。
DIP充分考虑到目前病案首页质量不高，临床诊疗路径不规范，原始临床数据有“水分”的现实，强调对区域内临床客观真实数据的统计分析。DIP医院历史数据中病例的疾病诊断和手术操作进行穷举聚类，按疾病与治疗方式的共性特征客观形成自然分组，“一病一操作”，组内差异较小。
由于历史大数据往往存在“错误”或“水分”，DIP落地通常会分成两步走：
第一步仅基于主目录，即主诊断+主操作+病例数进行落地，不考虑次要诊断，肿瘤转移，放化疗及离院方式等因素，故对数据质量要求较低。
第二步则需加入病种第三层辅助目录进行考量，即肿瘤程度及病情程度，对次要诊断填写要求较高。
因此，信息化水平较差地区可以率先开展第一步，待基础数据质量得以提升后，再对病种进行细分更新。这样，支付改革的进程就不会受到数据质量的制约，这也是为什么DIP改革更具普适性，也更“接地气”。
需要注意的是，尽管实施DIP的基础数据虽然可以循序渐进，但如果不能快速“渐进到位”，势必会影响DIP的落地效果，特别是新*下配套监管措施的推进效果。
医院管理研究所教授钱庆文认为：“哪一天，当基础医疗数据的规范化达到一定水平，DRG和DIP就真的没有什么区别。”
结语
无论是DRG，还是DIP，其本质都是为了控制医疗的支付形式，转变激励机制，促使整个医疗行业向良性的方向发展，让医改往更本质的地方推进。
从长远来看，目前推行的DRG和DIP都是为未来更适合、更有价值的医疗进行付费。不过，医改是世界性难题，DRG和DIP同样面临诸多困难和挑战。例如，通过DRG，DIP，医院如何提质增效、患者如何获取优质医疗、医保又将如何进行监管等等，这也需要各界人士共同参与探讨。
参考资料：
《医院财务管理》钱庆文著
“你必须知道的DRG和DIP：清华医管钱庆文教授硬核演讲”，来源