编译自：SarinaFazio,EmmaBlackmon,AmyDoroy,AiNhatVuPaulMacDowellPharmD.CasesCommentaries，AHRQPatientSafetyNetwork.May图片来自网
解释ICU治疗低血压的常用方法
识别血管升压药(去甲肾上腺素)使用过程中的相关风险
分辨ICU中静脉给药最常见的错误类型
诠释多通路静脉输注联合给药的最佳实践方法
患者，女，64岁，既往有焦虑、抑郁、甲状腺功能减退、关节炎、阵发性心房颤动、升主动脉瘤和二叶主动脉瓣病史，因劳力性呼吸困难加重数月来院就诊。超声心动图显示患者具有中度至重度主动脉瓣狭窄。而后对患者实施了主动脉瓣置换手术，左心耳缝闭术和升主动脉瘤修复手术。
手术后，患者出现了间歇性低血压，遵医嘱给予静脉补液和血管升压药支持。术后第1天直至21:00，患者静脉注射去甲肾上腺素，速度为0.5-6微克/分钟。术后第2天08:00，测量患者血压为98/59mmHg，遂医生开立医嘱为患者补液ml。将补液袋连接到Y部位残留有去甲肾上腺素的静脉输液管道上，随后开始输注。患者逐渐出现大汗淋漓、心动过速至次/分钟和血压升高达/mmHg。当意识到可能误注了去甲肾上腺素时，立即停止输液。在15分钟内，患者总共输入约4.5ml（或微克）去甲肾上腺素。
密切监测患者病情约15分钟后，其血液动力学参数恢复到基线水平。然而在意外输注去甲肾上腺素后数小时内，患者出现了持续低血压，最低值为54/38mmHg，因此再次给予患者血管升压药和额外的补液。第二天，患者血压稳定后被转到普通病房，随后患者出院回家。
虽然该事故仅对患者造成了短暂的轻微伤害，但致使患者在住院期间产生了严重的应激和焦虑情绪，并在出院后持续存在。在不同的情况下，这种错误也有可能会导致严重的伤害，如神经功能损伤和死亡。
1.ICU低血压
心脏手术后的低血压可能由多种因素引起，如血容量不足、心力衰竭或休克引起的泵衰竭、败血症休克引起的血容量重分布。心脏手术后，5-25%的患者会出现严重的全身血管扩张，即使心脏指数正常或升高，也会导致术后低血压。大多数血管扩张性休克的患者对血流动力学监测下的静脉补液治疗和/或小剂量的血管升压药(如去甲肾上腺素或垂体后叶素)有反应。
术后理想的平均动脉压(meanarterialpressure，MAP)在60-90mmHg之间。当平均动脉压低于60mmHg、收缩压较基线下降超过30mmHg或存在因低血压导致终末器官功能障碍的风险时，需使用血管升压药。在开始血管升压治疗之前，应评估患者是否存在低血容量，如若存在，则应先采用血管内容量复苏进行纠正。否则，在低血容量的情况下，血管升压药的效果可能会大打折扣。然而，对于因心力衰竭导致肺水肿的患者或急性呼吸窘迫综合征，应谨慎地使用液体和/或给予少量液体，以评估液体反应性，避免液体超负荷。
2.血管升压药的使用与监测
血管升压药是诱导血管收缩和升高平均动脉压的药物，该药物通过中心静脉导管静脉给药最安全，此方法可防止外周血管外渗的风险，并促进药物快速、全身分布。尽管血管升压药和正性肌力药具有维持生命的益处，但高剂量和长时间使用可能导致严重的并发症，如心律失常、心肌缺血、外周血管功能不全和外周缺血等。血管升压药需要在ICU环境下使用，且使用时需由专业团队进行持续的心脏和血压监测。通常是由ICU护士根据临床目标和血流动力学目标（如MAP和终末器官灌注）的医嘱进行滴定，这些目标可能会因临床情况而有所不同。根据Pinkney和同事的阐释，图1描绘了连接多个静脉输液通路的多腔中心静脉导管。
图1.多通路静脉输注装置
ImageadaptedandprintedwithpermissionfromPinkneyetal.,
无论是治疗脓*性休克和分布性休克，去甲肾上腺素都是首选的一线血管升压药。去甲肾上腺素通过刺激α和β1肾上腺素能受体产生血管收缩并增加收缩力。同时，去甲肾上腺素起效迅速，5分钟后达到血清稳态峰值，平均半衰期为2.4分钟。去甲肾上腺素可基于体重或非基于体重给药，后者通常按患者80kg体重计算。然而给药剂量和滴定参数可能因机构和临床病理不同而不同，表1提供了初始给药剂量和剂量范围的示例。
表1：去甲肾上腺素剂量表
首次剂量
常用剂量范围
基于体重给药
0.05-0.15微克/千克/分钟
0.05至0.4微克/千克/分钟
非基于体重给药
5-15微克/分钟
5至30微克/分钟
3.与静脉输注相关的ICU用药错误
静脉给药是ICU患者治疗的重要组成部分。静脉给药过程的复杂性（从处方到给药可能需要多达个步骤），再加上患者的高度灵敏性和治疗的复杂性，这使得ICU给药特别容易出错。同时，其他可能发生的情况如输注药物多、使用高危药物和快速大量给药，进一步增加静脉给药错误和药物不良事件发生的可能性。美国安全用药实践研究所(theInstituteforSafeMedicationPractices，ISMP)报告称，“56%的给药错误与静脉给药有关”，而给药是最常发生错误的环节，约占ICU用药错误的66%。
医院数据收集方法和实践的差异，ICU环境中最常见的静脉给药错误类型存在显著的异质性。例如，加拿大ICU的一项前瞻性、观察性研究发现，在电子信息系统实施之前，不完整的护理文书记录占所观察到静脉给药错误的92.7%，而不恰当的Y型或背负式输注错误占静脉给药错误的6.7%。相比之下，Fahimi和同事观察到，大部分静脉给药错误与大剂量给药(43.4%)和不正确的输注速率(23.0%)有关。年发表的一项国际研究也发现，大剂量静脉给药的错误很常见，并且与持续给药相比，错误率明显更高(77.2%vs47.7%;p0.)。虽然总体错误率差异很大，但潜在有害错误（评估大于或等于D，表明大多数患者需要额外监测或干预以防止伤害）的可比率（使用类似的测量方法确定）集中分布于0.4-3.8%之间。
1)输液速率或静脉输液管道混淆
年，急救研究所(ECRI)将输液混淆列为十大医疗技术危害之一。在ICU环境中，患者通常接受多个通路进行静脉输液，静脉输液管道或输液速率混淆是常见的错误，这可归因于多种因素，包括给药途径众多、视觉上难以区分输液管道（见图2）以及药物核对交接不充分。宾夕法尼亚州患者安全咨询机构的一份报告显示，输液速率或静脉输液管道混淆占报告事件的23%(n=)，且在高危药物中最常发生(92%)。虽然静脉输液混淆错误的类型有很多，但无论哪种类型的静脉输液混淆错误最终都会导致药物剂量错误和输给患者的液体量不正确。
图2.多通路静脉输注管理
ImageadaptedandprintedwithpermissionfromPinkneyetal.,
2)与二次输注相关的错误
二次（背负式）输注是指与一次持续静脉输注管道相连，并悬挂于一次输注袋上方，用于间歇或定期地输送抗生素、电解质等药物。二次输注相关的给药错误是由其复杂的设置过程引起的，包括但不限于Y部位连接错误、管道夹未打开、一次和二次输注袋高度差不合适以及组间输液顺序错误。在8年美国食品和药物管理局(FDA)报告的多通路静脉输注事故中，二次输注错误约占39%，其中45%对患者造成了伤害。
3)与去甲肾上腺素相关的错误
ISMP认为，错误使用肾上腺素能激动剂(如去甲肾上腺素)会增加患者遭受重大伤害的风险。虽然血管活性药物在全球ICU中广泛使用，是成人ICU中最容易发生给药错误的一类治疗药物。但在文献中，与连续输注血管升压药相关的错误却很少被讨论。本评论作者发现的最早的一篇报道发表于年，该报道称，由于输液泵程序设置错误，患者无意中被注射过量去甲肾上腺素后心脏骤停，随后死亡。考虑到去甲肾上腺素给药剂量和滴定的复杂性，风险降低策略对患者预后的具体影响需要通过进一步的研究来明确。
4.多通路静脉输注管理的最佳实践方法
在过去的10年里，ICU环境中多通路静脉输注的潜在风险已引起广泛