王常田．腔内修复术在升主动脉及主动脉根部疾病中的应用[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．
腔内修复术在升主动脉及主动脉根部疾病中的应用
王常田
｛医院心胸外科｝
与开放手术相比，创伤小、围手术期并发症发生率低使腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）成为急、慢性远端主动脉弓或胸降主动脉病变的首选治疗方法［1,2,3］。然而，TEVAR应用于升主动脉疾病仍以个案报道或小宗病例系列研究为主，缺乏充分的循证医学证据［4,5］。主动脉根部包括左心室流出道、主动脉瓣、主动脉瓣环、主动脉窦、窦管交界及升主动脉等，升主动脉和主动脉根部疾病通常累及上述多个结构，且升主动脉本身随心脏搏动存在一定的周期性形变，这些特点均给TEVAR治疗升主动脉及主动脉根部疾病带来巨大挑战。
一、TEVAR在升主动脉疾病中的应用现状
升主动脉及主动脉根部常见疾病包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层、壁间血肿、穿透性溃疡等，为危及生命的急重症，需要及时治疗。随着理念、技术、设备的不断发展，开放手术的并发症发生率和病死率逐渐降低，但仍高于常规心血管手术，尤其是高龄、合并器官功能不良的患者。一项纳入例主动脉近端置换患者的研究结果显示，总体早期病死率为4.2%，70岁患者的病死率为7.9%［6］。特别是急性StanfordA型主动脉夹层（简称A型夹层），开放手术围手术期病死率为10%~20%［7,8,9］，保守治疗基本无效［10］；与此同时，约8%的急性A型夹层患者即使在大的心血管外科中心也无法进行手术治疗［11］。因此，具有微创优势的TEVAR在升主动脉疾病治疗中的应用，为无法接受开放手术治疗的患者提供了新的选择。通过系统综述方法，我们可以了解TEVAR治疗升主动脉病变的概况。在非夹层病变方面，截至年2月，共26篇文献报道了67例升主动脉非夹层病变的TEVAR，包括假性动脉瘤44例，动脉瘤11例，穿透性主动脉溃疡6例，血栓形成2例，壁内血肿2例，医源性缩窄和主动脉破裂各1例；患者年龄为（65±17）岁（范围：17~88岁），病变均位于窦管交界和无名动脉之间，主动脉瓣和主动脉根部均未受累；手术入路包括股动脉32例，锁骨下动脉12例，经心尖11例，左侧颈动脉5例，右侧颈动脉5例，髂动脉2例；支架内漏是最主要的并发症，占13.4%（9/67）；3例患者中转开放手术，其中1例接受了血管腔内再干预；早期死亡2例；随访（13.4±16.5）个月，5例再次行开放手术（1例因Ⅰb型内漏行去分支手术，2例因主动脉弓近端覆膜支架移位，2例不详），1例因晚期内漏接受再次TEVAR［12］。夹层病变方面，截至年12月共31篇文献报道了例升主动脉夹层病变接受TEVAR，年龄（70.8±13.8）岁（范围：41~95岁），夹层原发破口均位于升主动脉，包括急性病变63例，慢性病变41例；28例患者有心脏或主动脉既往手术史，4篇文献报告了患者的欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ评分，为（30.1±19.7）%；住院死亡10例（2例术中死亡），其中7例为急性夹层；术后并发症主要是内漏13例（住院期间9例，出院随访4例），其次是新发升主动脉病变8例，卒中和冠状动脉开口阻塞各3例；19例患者接受再次干预；随访（20.6±21.2）个月，10例患者死于非主动脉疾病，未报道主动脉相关死亡［13］。从上述文献报道可以看出，对于存在较多高危因素或无法手术的患者，TEVAR已成为开放手术的替代方法之一，逐渐受到国内学者