概况
解剖与生理
外科技术术前评估及术中管理
案例分析
概况
胸腹主动脉瘤(Thoracoabdominalaorticaneurysm，TAAA)是指胸腹主动脉扩张达正常直径1.5倍以上累及胸主动脉、肋间动脉，腹主动脉及内脏诸分支动脉的动脉瘤。
TAAA的主要病因为：主动脉退行性变、马凡综合征等结缔组织病、感染、外伤、自身免疫性血管炎等。80%TAAA患者瘤体会破裂，未经治疗5年生存率不足20％。TAAA破裂与主动脉瘤直径、扩张速度、血压控制情况、是否合并主动脉夹层及结缔组织疾病、是否合并COPD等密切相关。
外科手术是TAAA的主要治疗方式，由于TAAA病变累及范围广，内脏区多根分支动脉受累，从而影响多脏器功能，大大增加了手术的难度。该手术术后并发症发生率高，死亡率高。TAAA对麻醉医生来说也是最具挑战性的手术之一，因此需要完备的麻醉方案来应对手术过程中可能出现的严重生理紊乱。
解剖与生理
胸腹主动脉瘤的Crawford分类：
I型：从近端肋骨延伸到第六肋，通常以左锁骨下动脉为起点，一直延伸到肾上腹主动脉，包括内脏段的斜面远端吻合口。（27.6%）
II型：从左锁骨下动脉延伸至主髂动脉分叉处。该型最为常见。（32.2%）
III型：从胸主动脉远端延伸到第六肋，一直延伸到主髂动脉分叉处。（19.9%）
IV型：从膈肌下方延伸至主髂动脉分叉处，累及整个内脏主动脉段，通常是大部分腹主动脉。（20.2%）
国内目前对于TAAA的分型多采用Safi修订的Crawford分型：
Ⅰ型：指病变自左锁骨下动脉开口远端扩展至肾动脉以上；
Ⅱ型：指病变自左锁骨下动脉开口远端扩展至主髂动脉分叉处；（最多）
Ⅲ型：指病变从第6肋间隙扩展至主髂动脉分叉处；
Ⅳ型：指病变自第12肋间隙扩展至主髂动脉分叉处；
Ⅴ型：指病变自第6肋间隙扩展至肾动脉以上。
Crawford分类还可协助临床医师评估手术风险。特别是，II型TAAA修复术的并发症发病率和死亡率最高，尤其是截瘫和肾衰竭的发生率最高。
主动脉夹闭的病理生理：
胸腹主动脉瘤手术需要阻断主动脉，在血流中断与再通的过程中会引起血流动力学指标的剧烈变化和继发的病理生理改变。
在夹闭胸主动脉后，全身血管阻力突然增加，夹闭近端的动脉血压增加高达40%，左心负荷急剧增加，有发生心力衰竭及脑溢血的危险，对高龄、高血压、动脉硬化者影响更甚，其影响程度与阻断位置、阻断时间直接相关。在主动脉钳夹远端，终末器官灌注压力降低至基线的10％~20％。
在移除主动脉夹后，全身血管阻力降低，夹闭近端动脉血压下降，左心后负荷降低，夹闭远端区域的组织器官血流恢复，重新得到灌注。由于下肢缺血性血管扩张，血管平滑肌会出现暂时性麻痹，以及之前积聚了乳酸等其他引起血管舒张的代谢物，加之手术出血量大，血容量不足，静脉回心血量减少造成心排血量减少，以及外周血管阻力降低的共同作用可引起血压明显下降。
主动脉夹闭阻断的病理生理：
主动脉夹闭阻断涉及的生理学知识非常复杂，由多种因素相互作用影响，主要取决于疾病的类型、主动脉钳夹的位置和主动脉阻断的持续时间。
不仅影响多个末端靶器官，而且还影响整个系统中的大血管和微血管结构。
术中出血、使用麻醉药物和液体治疗也会对这些血管结构产生影响。
脊髓的血液供应：
脊髓的血液供应来源于一根脊髓前动脉（Anteriorspinalartery，ASA）、两根脊髓后动脉（posteriorspinalartery，PSA）和节段性动脉。脊髓前动脉起源于椎动脉，供应脊髓前2/3的区域。脊髓后动脉起源于椎动脉，供应脊髓后1/3的区域。
脊髓前、后动脉在下行过程中，不断得到节段性动脉（如肋间动脉、腰动脉等）的增补，以营养脊髓。
脊髓的血液供应：
最大的节段动脉（Adamkiewicz动脉）最常见位于T8~L3，个体差异明显。75%的患者位于T9~T12之间，15%的患者位于T5~T8，10%的患者位于L1~L2。
节段动脉、椎管内动脉（ASA和PSA）和纵向和横向连接，组成了脊髓侧支动脉网。支持了脊髓的血液供应。
脊髓损伤的生理学研究进展：
研究表明，脊髓血供完全中断达到一定时间，将会导致不可逆转的缺血性坏死。研究发现，主动脉阻断30分钟后这种风险显著增加，60分钟后会出现缺血性坏死。
另外，血液灌注可能会永久性减少，并且在到达某个“临界点”时，不足以维持脊髓功能，这就解释了延迟性脊髓损伤出现的原因。
脊髓损伤的生理学研究进展：
脊髓灌注压（Spinalcordperfusionpressure，SCPP）受到多种机制的共同影响：
1、主动脉夹闭或用人工血管替换主动脉，可导致脊髓血供减少。
2、原发性主动脉病变（动脉粥样硬化、主动脉夹层）和栓塞，可影响脊髓侧支动脉网的吻合情况。
3、主动脉阻断时出现的脑脊液压力升高和脑缺血再灌注损伤继发水肿也会导致脊髓灌注压降低。
4、全身性低血压将进一步加剧灌注不良。
这些因素不仅影响个体SCPP，而且还决定了预防脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）所需的SCPP。
外科技术外科治疗方法：
CrowfordⅡ型TAAA的人造血管替换修复术
外科手术：
1、Debakey法（或改良Debakey法）
2、Crowford法（主流）
3、非常规手术方法
杂交手术（去分支化手术）
腔内手术：
1、开窗/分支支架技术
2、平行支架技术
3、血流导向装置/多层裸支架技术
外科手术适应症：
年欧洲血管外科学会对于胸降主动脉疾病的管理指南中提出了TAAA的手术治疗指征：
①瘤体直径大于6cm；
②主动脉瘤扩张过快，每年直径增长大于1cm；
③合并主动脉引起的相关临床表现如疼痛、压迫等；
④合并自身结缔组织疾病时，可以适当放宽手术指征。
手术灌注方法：
左心转流术
左心转流术是通过离心泵在主动脉夹闭期间提供主动脉远端灌注，可以对肠系膜内脏动脉和肾动脉进行额外的选择性灌注。
可以从左肺静脉插管引流出氧合血液来实现近端减压。也可以选择使用左心耳，但定位通常比较困难，出现空气栓塞的风险更大。
通过远端主动脉或股动脉插管进行远端灌注。
手术灌注方法：
深低温停循环（Deephypothermiccirculatoryarrest,DHCA）
深低温停循环，是一种降低机体尤其是大脑耗氧的措施。即建立体外循环后,将机体的中心温度降低至12~20℃,然后停止体外循环;完成心脏和大血管手术后,再重新恢复体外循环,将体温恢复;最后停止体外循环。
优点：增加术中视野，能使手术在“无血”状态下进行、安全性好，不需要额外的插管或主动脉操作。
缺点：其主要局限性是体外循环时间。研究发现，DHCA（12~20°C）的安全上限为25~30分钟。在Svensson等人的一项里程碑式的临床研究中，DHCA40分钟会增加神经损伤的风险，65min会增加死亡的风险。
术前评估及术中管理
术前评估：
除了完善病人的病史、麻醉史和体格检查外，术前对主要脏器功能进行评估和支持保护。具体考虑因素包括：
血液检查：血细胞计数，凝血功能检查、电解质检查等。
肝、肾功能检查：血清肌酐和尿素氮水平等。改善肝肾功能，对肾功能不全者行血液透析治疗，改善肾功能。
心脏功能检查：心电图、超声心动图检查等。必要时可测定脑钠肽水平。为心律失常或结构性心脏病提供基线测量和评估的证据。对于有间歇性心悸或晕厥病史的患者，可考虑进行24小时动态心电图监测。
脑血管检查：如果有脑血管疾病的危险因素或证据，应该考虑神经认知测试、双侧颈动脉扫描、头臂干血管造影和脑成像。
肺功能检查：动脉血气、肺活量测定、肺功能测试和心肺测试的应用等等。需要最近的胸部X光或计算机断层扫描来评估心肺疾病，包括主动脉疾病引起的气管变形或左主支气管扭曲，并有助于确定双腔管的大小。
术中管理——脊髓保护
截瘫是TAAA修补术后另一严重并发症。
其核心发生机制是围术期的脊髓缺血和再灌注损伤。
胸主动脉近端阻断后，来自锁骨下动脉和内脏动脉的侧支循环网对维持脊髓血供非常重要。
Adamkiewicz动脉是脊髓血供中重要的支持，其主要来自T8-L3的节段动脉，个体差异明显。
研究表明，结扎T8~T12肋间动脉，显著增加了术后截瘫的风险。提示术中应尽快恢复T8~T12肋间动脉，对预防术后截瘫很有意义。
脊髓保护：
TAAA修复术脊髓损伤的独立危险因素的总结：
疾病范围，包括仅II型、I和II型，以及I、II和III型的CrawfordTAAA动脉瘤分类。
既往胸部或TAAA手术史。
存在主动脉破裂。
主动脉阻断时间。
糖尿病。
术前有肾功能不全病史，肾功能衰竭（既往肾功能衰竭或功能不全病史或正在进行透析治疗）。
肾脏保护：
据统计，TAAA修复术后约有28%的患者会发生不同程度的肾功能不全，约4%~11%的患者术后需要血液透析。
肾脏对缺血的耐受时间短，一般的耐受时间为45min。
如果肾缺血超过30分钟，一些指南建议选择性低温晶体液肾灌注。
内脏灌注。恒温血液从左心搭桥回路的回流线输送到腹腔动脉和肠系膜上动脉。冷晶体溶液间歇地输送到左肾动脉和右肾动脉。
案例分析
患者，40岁，女性，马凡综合征，CrawfordII型TAAA，病变长6.4cm。既往吸烟，无其他严重合并症。
问题：
1、围手术期可能出现的主要问题是什么？
大出血和凝血障碍
脊髓损伤
急性肾损伤
由于长时间的单肺通气、手术操作和大量输血造成的急性肺损伤。
2、在左锁骨下动脉远端有一个合适的近端夹闭部位，这种情况下的灌注管理有哪些选择？
左心转流术
部分体外循环
深低温停循环
3、患者术后第一天在ICU出现双腿无力。你会怎么处理这种情况？
将平均动脉压提高到90-mmHg
增加脑脊液引流以维持颅内压（intracranialpressure，ICP）低于10mmHg
将血红蛋白提高到90-g/dl以上
MRI/CT扫描以排除硬膜外血肿
招聘
上海医院吴镜湘教授课题组科研型博士后
招录条件
近三年内在国内外获得医学、生物学、生物信息学、药学及其他相关专业的博士学位；
年龄在35周岁以下；
近三年内在本专业领域发表IF5的SCI论文或者发表论文的累计影响因子大于6分；
身体健康，热爱科研事业，抗压能力强，具有团队合作精神，易于沟通；
报名投递方式
有意向报名者，请准备个人简历（含主要学习、工作和科研经历、科研成绩、论文发表情况）、学历证明材料
联系方式：wjx
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