YanqingChen,etal.RetrogradeTypeAAorticDissectionAfterThoracicEndovascularAorticRepair:ASystematicReviewandMeta-Analysis.JournaloftheAmericanHeartAssociation
摘要背景：逆行性A型夹层是TEVAR术后一种可能出现的致死并发症。目前关于TEVAR术后出现RTAD的相关数据较少。
方法与结果：对多项数据库进行检索，最终本研究纳入50篇原始研究共例病人进行分析。汇总计算得到TEVAR术后RTAD的发生率为2.5%（95%CI:2.0-3.1），相关病例的死亡率为37.1%（95%CI:23.7-51.6）。meta回归提示RTAD的发生与高血压（p=0.）、既往血管手术史（p=0.）以及AmericanSurgicalAssociation（p=0.）有关。另外，急性主动脉夹层相较慢性夹层病人出现RTAD的相对危险度为1.81（95%CI1.04-3.14），夹层病人相较血管退行性相关动脉瘤病人出现RTAD的相对危险度为5.33（95%CI2.70-10.51）。同时，RTAD的发生率在使用裸支架与非裸支架的病人间有显著差别（相对危险度2.06,95%CI1.22-3.50）。最后，0区锚定支架后RTAD的发生率要高于其他锚定区。
结论：汇总计算得到的TEVAR术后RTAD发生率为2.5%，死亡率相对较高（37.1%）。同时，RTAD的发生率在以夹层（尤其是急性夹层）就诊的病人中要显著高于以动脉瘤就诊的病人。另外，使用近端裸支架也会导致术后RTAD的发生率增高。TEVAR术后RTAD的发生率随锚定区的不同而显著变化。越有经验的中心RTAD的发生率似乎越低。
讨论如今，TEVAR已成为许多主动脉病变的一线治疗方式。逆行性A型夹层作为TEVAR术后最灾难性的并发症之一，也已被广泛研究，但具体的机制尚未阐明。病因学研究表明其出现可能与支架的选择、手术过程、unfavorableaortic-dissectionanatomy以及原发夹层的自然进展有关。
曾有一项多中心研究对欧洲主动脉腔内修复并发症数据库（EREARC）的数据进行分析，包括次操作，得出RTAD的发生率为1.33%。诸多研究中，最理想的数据为Appoo以16例病人的数据报道的0.0%的发生率，最高则是Neuhauser等报道的17.9%。在本研究中，其发生率为2.5%（95%CI:2.0-3.1），异质性在可以接受的范围内。因此，可以得出结论：TEVAR术后RTAD的发生率在2.5%左右。
进一步亚组分析发现，在有经验的腔内治疗中心，RTAD的发生率要显著低于经验欠缺的中心。RTAD的出现与导丝、导管、输送系统、球囊扩张以及TEVAR中一系列操作有关。例如，在导丝通过扭曲的主动脉弓时，尤其是在通过解剖变异，十分狭窄扭曲的主动脉时，导丝和导管很可能接触主动脉壁，因此导致主动脉壁的损伤，RTAD出现的风险增加。这可能是有经验的中心出现RTAD更少的原因。
另外，RTAD是MFS病人行TEVAR最常见的并发症。Eggebercht等报道48例行TEVAR的MFS病人中RTAD的发生率为8.3%，Dong等报道4例行TEVAR的MFS病人中，3例术后出现RTAD。
同时，夹层病人术后RTAD的发生率似乎远高于主动脉粥样硬化或创伤后动脉瘤的病人。B型夹层TEVAR术后RTAD发生率为8.4%（26/），慢性夹层TEVAR术后RTAD发生率为3%（10/）。另外，相对于退行性动脉瘤的病人，急性主动脉夹层和慢性主动脉夹层TEVAR术后发生RTAD的比值比分别为10.0（95%CI4.7-21.9）以及3.4（95%CI1.3-8.8）。本研究中，综合数据分析表明急性主动脉夹层病人相较慢性主动脉夹层病人术后发生RTAD的相对危险度为1.81（95%CI1.04-3.14），而与退行性动脉瘤病人相比相对危险度为5.33（95%CI2.70-10.51）。在自发性胸主动脉夹层中，可能是由于原发夹层进展导致出现RTAD。Hata等人曾报道，在例接受药物保守治疗的B型夹层病人中，RTAD的发生率为2.2%，与TEVAR术后RTAD的发生率相似。
至于近端支架的构造，许多研究提示近端裸支架可能导致RTAD风险增加。最近一篇系统回顾运用例病人的数据，提出裸支架与非裸支架病人术后RTAD的发生率并无不同。然而，本研究的meta分析表明近端裸支架病人术后RTAD发生率显著增高（相对危险度2.06,95%CI1.22-3.50）。
同时，本研究观察到，弓部支架（0-2区）是RTAD发生的另一重要危险因素，锚定区在-区时发生率更高。弓部近端TEVAR与RTAD的联系以往已有研究。在一项跨大洲的数据库中，58例全弓去分支0区支架病人中RTAD的发生率高达7.5%。最近一项系统回顾报道例TEVAR病人术后RTAD的发生率为2.27%，而0区锚定的病人术后RTAD发生率为6.85。这个现象可能由以下原因导致：
1.支架在弓部植入时由于其特性会在受压弯曲时产生回弹力（spring-backforce）。支架弯曲程度越大，压力越高。Dong等报道大弯区有91.7%（22/24）的病人出现再次撕裂，也与上述假设相符；
2.Windkesseleffect以及心动周期中升主动脉的运动可能加剧支架刚性边缘与主动脉壁的相互作用，导致主动脉壁的损伤，也因此造成可能的夹层进展。
因支架过大（oversize20%）而导致的径向力过大也被认为可能与TEVAR术后RTAD有关。支架直径越大，径向力越大，支架与主动脉壁贴合越好。然而，在较脆弱的主动脉壁，过大的支架可能导致内膜的损伤。Canaud等曾指出，支架oversize9%会导致RTAD的发生风险增加，每增加一个百分点，风险增加1.4倍。本研究中未表现出相应联系，可能与以下原因有关：
1.只有极少部分研究（3/50）清楚的表明了oversize的值，并且没有统一的表达格式，因此可能存在选择偏倚与混杂因素；
2.Oversize的选择取决于主动脉疾病的类型或夹层发病的时象（急性或慢性）。本meta分析中，4项原始研究的oversize＜10%，夹层病人RTAD的发生率为5.9%（12/）动脉瘤病人发生率为0.5%（1/），这也从另一个方面表明夹层病人术后RTAD的发生率显著高于动脉瘤病人；
3.当下，主动脉直径的测量方法尚未统一；有将其定义为主动脉内膜-内膜或外膜-外膜。支架与主动脉壁的直径随心动周期的变化而变化，会导致测量时出现偏差。因此，如何选择更科学合适的治疗方法也值得进一步研究。
译者：夏良涛
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery