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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分享由上海交通大学医医院血管外科王瑞华教授团队带来的主髂动脉闭塞腔内治疗病例汇报。欢迎大家阅读分享、交流探讨！病例详情
病例情况
性别：男年龄：67岁主诉：双下肢跛行8年，加重1年。查体：双下肢等粗等长，无水肿，无溃疡，双足皮色苍白，皮温低，双侧股腘动脉、足背动脉搏动未扪及，双下肢感觉运动基本正常。ABI：左侧0.55，右侧0.6。既往病史：高血压病史、糖尿病病史，冠心病病史，有冠脉支架植入病史。术前影像学资料：CTA:主动脉粥样硬化，可见多发小溃疡，腹主动脉下段局段性重度狭窄，管壁可见较多低密度物质充填，双侧髂总动脉局部闭塞。术前影像学诊断结果：主髂动脉闭塞。病例特点术前评估
1.左侧髂总动脉瘤样扩张，左髂内动脉开口处存在附壁血栓。2.右侧髂总动脉闭塞，髂内动脉开口距离闭塞段约0.5cm。3.腹主动脉中、下段存在较多附壁血栓。腹主直径16.8mm，右髂总13.7mm，左髂总14.8mm，双髂外6.5mm
右髂内、外开口处8.1mm
病变长度：右90mm，左mm
治疗方案、制定策略、支架选择
患者年龄大，基础疾病较多，开放性手术风险较大，因而选用腔内技术重建主髂动脉，覆膜支架重建主髂动脉通畅率高于自膨式裸支架，而且可以预防可能发生的血管破裂出血，因而拟采用覆膜支架KISSING技术重建主髂动脉，右侧髂内动脉开口距离闭塞段约0.5cm，保右侧髂内动脉。
并发症预防及处理预案
附壁血栓向远端脱落：小球囊递次扩张，覆膜支架后扩。附壁血栓堵塞重要分支：近端采用球扩覆膜支架覆盖病变，支架近端开口后扩到最大匹配直径，远端保持标配直径，使支架与动脉壁之间形成血栓储存空间，避免挤压血栓向近远端移位。术中动脉破裂：小球囊递次扩张、覆膜支架后扩。盆腔、臀肌缺血：保留一侧髂内动脉。减轻支架近端湍流：球扩式覆膜支架近端开口后扩到最大匹配直径，减少近端Gutter。拟用手术器械及药物使用
1.14/18系统开通2.直径6mm球囊预扩3.8*mm8*mmViabahn各1个4.10*58mmLifeStream2个5.直径8mm、12mm球囊后扩6.术后双抗6个月手术过程
1.病人摆位：病人仰卧位2.入路选择：穿刺双侧股总动脉，左肱动脉消*备用，穿刺成功后肝素化手术过程：（1）管腔开通：左侧髂动脉开通器械选择：0.导丝+0.支持导管，真腔通过病变。右侧髂动脉开通器械选择：0.导丝+0.支持导管尝试真腔通过，失败后更换单弯导管调整导丝方向未获成功。
行左肱动脉穿刺，置入6F长鞘，然后选用0.导丝+支持导管顺血流方向开通右髂动脉，采用SAFARI技术建立工作导丝通路。（2）管腔准备：a)予以6mm球囊行KISSING技术扩张，可见多处切迹，扩张后造影示局部管壁可见明显回弹，血流纤细。b)分别自双股动脉入路置入8mmViabahn于双侧髂动脉，首先定位右侧支架远端定位于右髂内动脉开口近端(8X)，左侧支架近端与右侧支架平齐，远端于髂外动脉(8X)，双侧同步释放，然后予以8mm球囊行KISSING后扩，造影显示支架血流通畅，右侧髂内动脉保留。（3）分别自双侧股动脉引入10mmLifeStream球扩覆膜支架(10X58)近端平腹主动脉正常段血管，远端与Viabahn重叠约2cm，顺利释放支架。（4）分别自双侧股动脉引入12mm球囊KISSING扩张LifeStream近端开口，使其形成喇叭口近doubleD状，术后造影显示支架定位准确，支架内血流通畅，右髂内动脉通畅。
随访需求及医嘱
术后CTA显示支架定位准确，血流通畅。
手术总结
对于主髂动脉闭塞性疾病，腔内治疗有很好的通畅率，对于TASCC/D级病变，覆膜支架具备的优势，一方面可以有效防止血管破裂出血的发生，另一方面覆膜支架可以有效地阻止内膜增生，从而提高远期通畅率。COBEST研究五年随访结果显示，覆膜支架通畅率优于裸支架。采用3个覆膜支架（CERAB技术）来重建主动脉分叉是目前目前国外推荐的技术，相对于单纯的对吻支架，CERAB技术的血管匹配度更佳，血流干扰少，通畅率高，尤其适用于支架需伸入腹主动脉超过2cm的病变。国内由于目前没有相关产品，采用Viabahn行Kissing技术是主要的方法。
CERAB理念的改良版KISSING技术
（1）思考：腔内重建腹主动脉分叉方式
●裸支架：
①球扩
②自膨支架：
编织
雕刻√
（2）Crossingstent影响通畅率的因素
①Geometricmismatch
●腹主动脉的形态：直筒形or锥形
●直径不匹配（radialmismatch）：支架与腹主动脉死腔湍流-血栓形成、内膜增生
②stent结构、尺寸、编制方法、释放方式
（3）覆膜支架
（4）CERAB技术
CoveredEndovascularReconstructionoftheAorticBifurcation
本例患者为主髂动脉长段闭塞性病变，腹主动脉中、下段存在较多附壁血栓，左侧髂总动脉瘤样扩张，左髂内动脉开口处存在附壁血栓，右髂内动脉开口距离闭塞段约0.5cm，如采用Viabahn行KISSING技术，远端支架需选择直径8mm，近端需选择13mm（腹主动脉直径16mm）才能尽量减少腹主动脉与支架支架死腔面积，提高远期通畅率。两个支架直径的巨大不匹配可导致皱褶形成影响通畅率，近端大口径支架的占位挤压还可能将腹主动脉附壁血栓挤向近端发生异位栓塞。LifeStream球扩覆膜支架具有定位准确的优点，而且可以直径9-12mm球囊均可以后扩至12mm，因而本例患者的治疗充分利用了两种覆膜支架的优点，远端腹主动脉分叉处，采用具有更好的贴合血管走行的自膨式覆膜支架Viabahn（直径8mm），近端选择LifeStream球扩覆膜支架（直径10mm）进行衔接，并以直径12mm球囊将其近端开口后扩至12mm，既使支架与腹主动脉更好的贴合，减少了近端死腔的存在，又在远端形成容纳附壁血栓的囊袋（8mm-10mm-12mm），避免过度挤压血栓，减少异位栓塞。从近期随访结果看效果满意，这种方法的远期效果需进一步观察。
王瑞华教授血管外科学博士，副主任医师，博士后，上海九院血管外科血管畸形亚专业负责人。
中国微循环学会门脉高压学组副秘书长，中国医师协会腔内血管学专业委员会委员，中国医师协会血管外科医师分会委员，中国康复医学会修复重建专业委员会委员，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会委员，国际血管联盟中国分会糖尿病足分会委员、创伤分会委员。擅长先天性血管畸形微创治疗，下肢动脉硬化闭塞症、糖尿病足微创治疗，胸腹主动脉瘤、夹层腔内治疗，下肢深静脉血栓形成及其后遗症微创治疗，下肢静脉曲张微创治疗。
科室介绍
九院血管外科现有医师16名，全部具有硏究生学历。科室现有主任医师7人副主任医师3人教授6人副教授2人，博士生导师2人，硕士生导师6人。在外周血管病诊治方面具有鲜明特色，率先在国内开展下肢静脉曲张腔内激光闭合、动脉粥样硬化闭塞内膜下成形术等技术，在腔内治疗血管疾病方面达到国内外领先水平。学科下设周围静脉疾病亚专业、周围动脉疾病亚专业、主动脉疾病亚专业、血透通路亚专业、血管瘤与血管畸形亚专业等亚专科。
本学科共承担国家自然科学基金、教育部、卫生部及上海市等科硏课题40余项，经上海市科委、上海市卫生局成果鉴定30余项；科室近5年来获得市局级以上课题10余项，其中国家自然基金4项，医院发展中心新兴前沿技术项目1项。发表国内外论文50余篇，其中权威杂志SCI论文30余篇。历年来获国家及各部委、上海市等科技进步奖30余项，其中包括国家发明四等奖和上海市科技进步一等奖各1项。
本学科已培养博士及硕士研究生40余名，其中国家教育部委托培养留学生1名，中央组织部”西部之光"人才计划1名，培养进修医生近四百名，其中多名已成为国内外血管外科和硏究骨干仪口美国梅奥医学中心、克利夫兰医学中心、斯坦福大学医学中心、芝加哥大学医学中心和加拿大多伦多大学医学中心、英国伦敦大学等。连续主编和出版发行《临床血管外科学》至四版，是《*家驷外科学》和高等院校《外科学》统编教材血管外科章节的撰写单位。
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