随着腔内技术的进步，越来越多的腹主动脉瘤患者接受腔内修复术（EVAR）治疗；虽然EVAR能够带来良好的治疗效果，但是其术后并发症的处理也是血管外科医师必须要面对的一个问题。在年12月28日举办的中国血管论坛暨国家继续教育学习班（CEC）期间，来自山医院血管外科的秦士勇教授就腹主动脉病变腔内修复术后下肢缺血的处理策略作了精彩的演讲。
腔内治疗技术使得腹主动脉瘤的治疗发生了革命性的改变。目前，对于符合特定解剖标准的腹主动脉瘤患者，EVAR是最佳治疗方式。与开放手术相比，施行EVAR的患者，明显减少了术后30天死亡率，缩短了恢复时间以及住院周期。但是，仍不可小视EVAR术后并发症的发生，如内漏、肾动脉闭塞、缺血性肠炎、髂支狭窄或闭塞等。
髂支闭塞的处理
临床表现：术后短期内出现患侧肢体发凉、麻木、乏力、疼痛、间歇性跛行等急性下肢缺血症状；查体可见患肢皮温低，股动脉搏动减弱或消失；CTA可以帮助确定并明确病因。
闭塞原因：一般为患者瘤体以远腹主动脉管径细，支架主体和分支在狭小空间内相互挤压，导致支架或人工血管狭窄，从而继发血栓形成；人工血管支架本身支撑力有限，未做内支撑；患者术后未规范服用抗血小板或抗凝药物。
治疗方法：有症状的EVAR术后髂支闭塞的患者，可以采用股-股旁路术、股动脉切开取栓术或腔内治疗等。
预防方法：选择合适的患者和人工血管支架，以及人工血管支架的精确定位释放，是EVAR手术成功的关键；腹主动脉瘤腔内修复术后早期分支闭塞（小于6个月）的发生，通常为技术并发症，这点在早期开展EVAR时没有得到足够的重视；当瘤体轴向成角大，腹主动脉管径小时，人工血管支架分支受压是导致此类并发症的主要原因；对于腹主动脉粥样硬化严重，管径较小（小于18mm），主动脉分叉处狭窄的患者，可以采用对吻技术释放髂支；尽量选用一体式支架或直筒型支架；当条件受限，一定要选用分体支架时，可于主体支架或髂支内植入自膨式裸支架，加强径向支撑力，以防止此类并发症的发生；EVAR手术后可以采用抗血小板或抗凝治疗，但不应作为常规治疗措施，以免增加出血或瘤体破裂的风险。
病例分析
近期，山医院血管外科收治了3例腹主动脉瘤患者施行EVAR，术后并发髂支狭窄及血栓形成，经导管溶栓、球囊扩张、支架成形术等治疗，获得良好治疗效果。
病例1：女性，80岁，腹主动脉瘤行EVAR术后第七天，患者突然出现右下肢麻木、发凉、乏力。查体发现右下肢远端皮色苍白，右下肢皮温低；右股动脉、足背动脉搏动消失。造影显示腹主动脉瘤内覆膜支架右髂支血流纤细，血栓形成（Figure1）。术中逆行经右股动脉行右髂支球囊扩张术+支架成形术。术后，血流恢复正常。
Figure1
右髂支狭窄
病例2：男性，57岁，因腹主动脉瘤在全麻下行EVAR术，出院时双侧足背动脉搏动好；但术后第18天，突然出现右下肢发凉、麻木、乏力，不能行走。造影显示右髂支及远端动脉未见显影（Figure2）。拟行经左肱动脉右髂支球囊扩张术+导管溶栓术。术后，右髂支基本恢复通畅。
Figure2
右髂支狭窄
病例3：男性，69岁，腹主动脉瘤术后，常规步态行走约30米，感双下肢酸胀无力无法继续行走，休息后可缓解；术后1个月，复查CT示“腹主动脉支架植入术后，支架内未见明显血栓”；术后2个月，患者突然出现双下肢行走20米后疼痛；6月后，突发右下肢麻木、疼痛12小时余。CTA显示腹主动脉、髂动脉支架内血栓形成，右侧腘动脉栓塞。造影显示肾动脉开口以下腹主动脉未显影；一体式支架近端位于肾动脉开口水平，支架形态扭曲，内无血流（Figure3）。拟行右髂动脉导管溶栓术。术后右髂动脉血流恢复。
Figure3
腹主动脉支架内闭塞
总结
对于腹主动脉瘤术后出现下肢急性缺血症状的患者，应提高警惕、充分重视，认识到发生分支狭窄或闭塞的可能；并及时给予相应治疗，避免截肢等严重后果。采用腔内治疗，如球囊扩张、支架成形及导管溶栓等方法治疗效果良好。
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