王暾，舒畅，李全明，等．孤立性腹主动脉夹层的腔内修复治疗[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．
孤立性腹主动脉夹层的腔内修复治疗
王暾 李全明 黎明 李鑫 何昊
｛医院血管外科｝
舒畅 罗明尧 方坤
｛中医院血管外科｝
史静铮
｛中南大学湘雅公共卫生学院｝
孤立性腹主动脉夹层（isolatedabdominalaorticdissection，IAAD）是一种罕见主动脉疾病，发病率约5.1/万人年［1,2,3］，其临床表现和解剖学形态呈多样性。IAAD采取保守治疗仍有主动脉破裂风险［4］，传统的腹主动脉人工血管置换术创伤巨大［5］。腹主动脉腔内修复术近年发展迅速，其创伤小、预后良好，逐渐取代了传统的腹主动脉开放手术［6］。腔内修复术治疗IAAD的手术指征如何，有哪些技术要点，预后如何，是临床工作中亟待阐明的焦点问题。我们回顾性分析医院血管外科收治的61例IAAD患者的资料，探讨腔内修复术治疗IAAD的技术要点和中长期预后。
资料与方法
一、研究对象回顾性分析年2月至年6月于医院血管外科接受腔内修复术的94例IAAD患者的临床资料，排除保守治疗29例，开放手术4例，共61例患者纳入最终的分析。男性44例，女性17例，年龄（60.2±11.4）岁（范围：43~87岁）。急性期（发病14d）21例，亚急性期（14~90d）18例，慢性期（90d）22例。1例患者由交通事故导致；4例患者曾因StanfordB型主动脉夹层（简称B型夹层）接受胸主动脉腔内修复术，术后胸主动脉病变缓解，CT未见胸主动脉夹层及壁间血肿等相关病变，IAAD持续存在并加重；1例患者合并严重的心房颤动。二、研究方法1.手术指征：（1）IAAD导致持续性、反复发作的腹痛或腰痛，排除其他原因；（2）腹主动脉夹层直径3cm；（3）腹主动脉破裂可能；（4）准备进行其他腹腔或脊柱手术。2.术前准备：采用药物治疗将收缩压维持在90~mmHg（1mmHg=0.kPa），心率维持在60~70次/min。3.支架选择：根据IAAD的解剖学特征，采用分叉型腹主动脉覆膜支架（分叉组）或直筒型主动脉覆膜支架（直筒组）。分叉型支架适用于夹层破口距离主动脉分叉≤1.5cm，或腹主动脉直径≥5cm，或髂动脉直径≥2cm的患者；直筒型支架适用于主动脉夹层破口距离主动脉分叉1.5cm，且腹主动脉直径5cm，髂动脉直径2cm。将主动脉分叉部位假腔血栓化且主动脉直径16mm，以及主动脉分叉部位直径12mm作为分叉型支架的相对禁忌证。4.手术操作：患者采用全身麻醉。分叉型支架采用双侧股动脉血管入路；选择髂动脉被夹层累及相对严重一侧的股动脉作为分叉型支架主体的血管入路；当IAAD真腔严重狭窄时，在主体支架释放后，可选择肱动脉入路协助对侧髂动脉支架的植入。直筒型支架多选择单侧股动脉血管入路；髂总动脉夹层采用一侧髂动脉支架，或双侧髂动脉支架Kissing技术［7］予以封堵。选择肾动脉下正常主动脉和病变以远正常主、髂动脉分别作为主、髂动脉支架的近远端锚定区；支架直径放大率10%~15%；支架覆膜区域完整覆盖IAAD病变全程［1，5］。5.随访方法：术后2周行主动脉CT血管造影（CTangiography，CTA），评估IAAD封堵效果和所有分支动脉的通畅情况。术后3、12个月及以后每年进行随访，复查全主动脉CTA，并测量主动脉解剖学数据，包括主动脉、真腔、假腔的直径，IAAD长度，髂动脉、髂内动脉、髂外动脉直径和被夹层累及情况；计算真腔率和假腔率。三、统计学方法采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析。正态分布定量资料以xˉ±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，计数资料用频数和百分比表示，采用Kaplan-Meier法计算累积生存率和无不良事件发生率，Log-rank检验进行组间比较。以P0.05为差异有统计学意义。结果
一、手术结果47例患者采用分叉型支架，所有髂动脉病变均采用覆膜支架完全隔绝，手术时间（.4±47.9）min（范围：70~min）。其中4例患者采用左侧肱动脉入路技术协助髂动脉支架的导入。14例患者采用直筒型支架，手术时间（95.7±23.7）min（范围：70~min）。其中4例IAAD累及一侧髂总动脉，采用覆膜支架封堵该侧髂总动脉；2例IAAD累及双侧髂总动脉，采用覆膜支架Kissing技术［7］封堵双侧髂总动脉。5例患者由于近端锚定区短，采用烟囱支架技术重建肾动脉血流；1例患者采用Sandwich技术重建髂内动脉；2例患者合并主动脉弓降部溃疡，同期予以覆膜支架腔内修复。1例患者术中发生髂外动脉分支破裂，行开放手术治疗。1例采用分叉型支架的患者，由于近心端锚定区严重扭曲导致左侧肾动脉被部分封堵，烟囱支架植入未能实现，术后CT发现左肾部分梗死。所有支架释放完成后造影显示3例患者出现术中Ⅰa型内漏，其中2例使用分叉型支架，2例采用了烟囱支架技术；术中采用顺应性球囊多次扩张，内漏仍存在，予以保守治疗。余患者无明显不适，围手术期无患者死亡。二、随访结果61例患者均获得随访，随访时间（37.1±22.1）个月（范围：3~91个月）。3例患者死亡：1例术后8个月发生B型夹层，准备接受二期手术前突发StanfordA型主动脉夹层（简称A型夹层），患者拒绝开放手术治疗，保守治疗11个月后主动脉夹层破裂死亡；另2例患者分别死于重症感染和急性心肌梗死。2例患者分别于术后40个月和56个月新发B型夹层，其中1例合并左侧大量胸腔积液并导致呼吸衰竭，采取胸主动脉覆膜支架腔内修复。1例合并严重心房颤动的患者术后3个月新发A型夹层并采取保守治疗，术后57个月末次随访时，患者无明显不适。2例采用分叉型支架的患者术后发生髂动脉支架闭塞，其中1例症状较明显，予以二期手术扩张髂动脉并植入支架，术后51个月随访无明显不适。余患者术后均未见明显不适，主动脉夹层假腔内血栓形成并逐渐吸收。根据患者术后末次随访的主动脉CT增强扫描图像，主动脉重塑情况见表1。典型病例影像学图片见图1，2。两组患者的累积生存率和无不良事件发生率无明显差异（P=0.、0.，图3，4）。表1 采用分叉型（n=47）或直筒型（n=14）支架进行腔内修复治疗的孤立性腹主动脉夹层患者术后主动脉重塑情况（xˉ±s）图1 分叉型腹主动脉支架治疗孤立性腹主动脉夹层患者（女性，58岁）的影像学图片：术前主动脉CT血管造影示瘤体累及左侧髂总动脉，左侧髂总动脉扭曲严重，腹主动脉远端真腔严重受压（1A,1B）；术中数字减影血管造影示，从严重扭曲的左侧髂总动脉导入主体支架，主体部分打开后，对侧髂支在真腔内被压迫，无法完全打开，导致对侧髂支连接困难（1C）；术后主动脉CT血管造影示夹层封堵完全，主动脉重塑良好（1D）图2 直筒型腹主动脉支架治疗孤立性腹主动脉夹层患者（男性，44岁）的影像学图片：术前CT血管造影示腹主动脉夹层延伸到左髂总、髂外动脉（2A）；术中数字减影血管造影示左髂总、髂外动脉被夹层累及，左髂总动脉内无破口，髂外动脉内明显破口（箭头所示，2B），予以覆膜支架封堵（箭头所示，2C）；术后CT示主动脉、左髂总动脉、左侧髂动脉重塑良好，左髂总动脉无支架覆盖（2D）图3 采用分叉型支架和直筒型支架的孤立性腹主动脉夹层患者的累积生存曲线图4 采用分叉型支架和直筒型支架的孤立性腹主动脉夹层患者的无不良事件生存曲线讨论
我们对57例IAAD患者进行中长期随访和形态学研究，发现根据患者IAAD的解剖学形态合理选择分叉型和直筒型主动脉覆膜支架，能够获得良好的预后和有效的主动脉形态学重塑。IAAD的病因尚不清楚，吸烟、高血压和高脂血症可能是其主要的临床危险因素。本研究61例患者均未发现已知的可导致主动脉病变的结缔组织发育异常，术后均严格控制血压，但其中4例术后新发胸主动脉夹层，其中3例为急性B型夹层，第一破口均位于降主动脉中段，而非常见的主动脉弓降部［8］。IAAD与典型的主动脉夹层在病因学和病理学上可能存在差异。IAAD病例较少，疾病的自然进程和手术治疗指征尚不明确。持续存在的夹层破口会导致假腔内的持续血流，阻碍假腔血栓化和主动脉重塑，导致主动脉瘤形成［9］。有文献报道例患者优先采取保守治疗，主动脉完全重塑率仅1.4%，81.9%的患者假腔无明显改善，8.7%的患者病变持续加重，长期随访病死率达16.7%［4］。有学者比较保守治疗和腔内手术的预后，两组围手术期病死率和长期病死率相似，保守组再干预率是腔内手术治疗组的3倍［1］。保守治疗后IAAD发生疾病进展的风险依然较高。分叉型支架是腔内修复术的经典器械，通过成套分叉型支架完全隔绝主、髂动脉病变，是腔内治疗腹主动脉病变尤其是瘤样扩张性病变的首选。对于目前主流的分叉型支架如Endurant等，如果腹主动脉分叉附近区域主动脉内径1.6cm，支架的释放将面临困难：（1）对侧的髂动脉支架在主体支架释放后不能完全打开，甚至被完全压闭，导致髂动脉延长支架不能与主体支架正常连接；（2）髂动脉支架释放后，其输送系统被卡压，不能撤出；（3）所有支架完全释放后，髂动脉支架压迫闭塞，导致下肢缺血，二期腔内手术效果依然不理想。IAAD患者可用于腔内手术操作的主动脉真腔通常被假腔压迫，管腔严重狭窄甚至闭塞。如术者经验欠丰富，发生以上问题后，手术可能被迫中止；髂动脉支架压迫闭塞，必要时需中转开腹手术。我们体会，可以通过以下措施避免并解决上述问题。（1）高质量的术前形态学评估：如腹主动脉分叉处主动脉真腔1.0cm，尤其是相应区域的假腔部分甚至完全血栓化，采用分叉型支架手术难度非常大。（2）分叉支架主体入路的选择：IAAD通常累及至少一侧的髂动脉［1，3］。选择被IAAD累及的一侧髂动脉作为分叉支架主体的入路，能够挤压假腔并扩大真腔空间，降低手术难度；如IAAD累及双侧髂动脉，建议选择真腔受累更严重，或者髂动脉扭曲程度更严重的一侧作为主体的入路。（3）如主体释放后，对侧髂动脉支架发生了严重压迫、闭塞，可以采用从肱动脉入路的长鞘，在导丝、导管和球囊的配合下，从降主动脉进入主动脉分叉支架被压迫的对侧髂腿，完成后续手术。（4）有学者推荐采用一体式腹主动脉覆膜支架［10］或腹主-单侧髂动脉覆膜支架［11］。（5）开放手术，包括支架取出手术、双侧股动脉旁路手术等，当所有腔内治疗措施均难以成功时，开放手术是解决上述问题的最终补救措施。腔内修复术治疗IAAD不同于腹主动脉瘤，封闭IAAD破口就能够达到理想的治疗效果。术中采用直筒型支架，可在有效封闭破口的同时规避上述分叉型支架操作中的技术难点。既往已有采用直筒型支架治疗髂动脉未受累的IAAD的文献报道［12,13］。本研究中14例患者采用了直筒型支架，其中6例患者髂总动脉内有夹层破口，4例采用覆膜支架封堵了单侧髂总动脉内的夹层破口，2例采用Kissing技术封堵了双侧受累髂总动脉。患者预后和术后主动脉重塑均良好，与采用分叉型支架者手术效果无明显差异。采用直筒型支架治疗的关键是主动脉和髂动脉内破口与主动脉分叉的位置关系。如破口邻近主动脉分叉，术后发生内漏的风险较高。目前尚无采用Kissing技术封堵夹层破口的文献报道。因此，我们推荐破口距主动脉分叉1.5cm的患者，可采用直筒型支架。采用分叉型支架和直筒型支架的腔内修复术治疗IAAD可以获得良好的中长期预后和主动脉重塑。IAAD真腔严重狭窄是采用分叉型支架治疗的难点；采用直筒型支架联合髂动脉内支架的策略，对于解剖条件适宜的患者能够取得良好的疗效。参考文献
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[1]LiuY,HanM,ZhaoJ,etal.SystematicreviewandMeta-analysisofcurrentliteratureonisolatedabdominalaorticdissection[J].EurJVascEndovascSurg,,59(4):-.DOI:10./j.ejvs..05..[2]TrimarchiS,TsaiT,EagleKA,etal.Acuteabdominalaorticdissection:insightfromtheInternationalRegistryofAcuteAorticDissection(IRAD)[J].JVascSurg,,46(5):-.DOI:10./j.jvs..07..[3]WuJ,ZafarM,QiuJ,etal.AsystematicreviewandMeta-analysisofisolatedabdominalaorticdissection[J].JVascSurg,,70(6):-.DOI:10./j.jvs..04..[4]KangJH,KimYW,HeoSH,etal.Treatmentstrategybasedonthenaturalcourseofthediseaseforpatientswithspontaneousisolatedabdominalaorticdissection[J].JVascSurg,,66(6):-.DOI:10./j.jvs..03..[5]FarberA,WagnerWH,CossmanDV,etal.Isolateddissectionoftheabdominalaorta:clinicalpresentationandtherapeuticoptions[J].JVascSurg,,36(2):-.DOI:10./mva...[6]ErbelR,AboyansV,BoileauC,etal.ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases:documentcoveringacuteandchronicaorticdiseasesofthethoracicandabdominalaortaoftheadult.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)[J].EurHeartJ,,35(41):-.DOI:10./eurheartj/ehu.[7]SuhY,KoYG,ShinDH,etal.Out