JuntaoKuang,etal.ApreoperativemortalityriskassessmentmodelforStandfordtypeAacuteaorticdissection.BMCcardiovasculardisorder
摘要目的：A型急性主动脉夹层是一种危及生命的疾病，急性期需要急诊手术。急性A型主动脉夹层患者不同的临床表现、实验室检查和影像学特征是术前死亡率的危险因素。本研究旨在建立一种简单有效的A型急性主动脉夹层患者术前死亡风险评估模型。
方法：例A型急性主动脉夹层患者均为本院收治的回顾性研究对象。所有患者均无法在发病后3天内接受手术治疗。将纳入的患者分为存活组和死亡组，终点事件为术前死亡。采用多变量分析研究术前死亡率的预测因素，并建立预测模型。
结果：例中存活例(78.31%)，死亡例(21.69%)。开发集有例患者，按HosmerLemeshow标准进行校正（calibration）是显著的(χ2=3.，df=8，P=0.)，曲线下面积判别率为0.(95%CI为0.~0.)。验证数据集有例患者，校正（calibration）有显著性意义(χ2=5.，df=8，P=0.)，曲线下面积为0.(95%CI为0.~0.)。如下变量增加了术前死亡风险：年龄(OR=1.，P=0.)、突发性胸痛(OR=3.，P0.)、动脉血乳酸≥3mmol/L(OR=3.，P0.)、正性肌力药物支持(OR=8.，P0.)、心电图心肌缺血(OR=3.，P=0.)、无名动脉受累(OR=1.，P=0.)、右颈总动脉受累(OR=3.，P=0.)，肠系膜上动脉受累(OR=2.，P=0.)，升主动脉假腔/真腔≥为0.75(OR=2.，P=0.)。我们的数据表明，我们已经建立了一种简单有效的术前死亡风险评估模型。
结论：使用简单有效的风险评估模型可以帮助临床医生快速识别高危患者并做出适当的医疗决策。
讨论在我们的研究中，临床表现、实验室检查和影像学特征与AADA术前死亡显著相关。此外，还建立了一个简单、快速的床边评分模型，外科医生可以利用该模型快速进行术前风险评估，安排手术，并建立更快的渠道，有效地治疗AADA患者，特别是那些被认为是术前死亡高危患者。对于预后不佳的患者，模型预测不一定被用来否认积极的治疗。术前死亡风险评分公式为：logp=ln[p/(1?p)]=?3.83+0.×(年龄)+1.×(突然胸痛)+1.×(乳酸升高)+2.×(正性肌力支持)+1.×(心电图心肌缺血)+0.×(IA受累)+1.×(RCCA受累)+0.×(SMA≥受累)+0.×(升主动脉FL/TL0.75)。
与普通心脏手术结果一致，ALT≥U/L和AST≥U/L与术前死亡相关(P0.)。血清白蛋白水平是肝功能障碍的一个广泛使用的评估指标，在我们的研究中，大多数患者都没有被测量，因此没有被作为一个变量包括在内。在我们的研究中，年龄是一个预测因素，这与之前的研究结果一致。患者年龄在9~91岁之间，仅有3例患者年龄20岁，因此对年轻患者的模型预测结果可能不准确。这可能与中国AADA患者接受手术治疗的平均时间较长有关。
该模型包含了心电图心肌缺血的变量。心电图对急性重度胸痛患者的早期鉴别诊断非常重要，因为这项测试简单方便。AD和冠心病(CHD)都是高危心血管疾病，急性心肌缺血(AMI)合并AD是一种临床罕见的危重疾病，报道的发病率约为1-5%。一般认为AD可以引起急性心肌梗死。其机制包括AD的内膜延伸至冠状动脉开口，或假腔压迫冠状动脉，导致心肌缺血和缺氧，从而导致AMI。我们的研究没有包括变量冠心病，因为只有一小部分患者是通过冠状动脉造影或其他客观方法诊断出来的；此外，冠心病的定义及其在回顾性收集的数据中的应用也可能会影响患病率的结果。此外，在我们的研究中，cTnT水平为≥pg/mL与术前死亡相关(P=0.)。考虑到大多数心绞痛患者都有更严重的血管病变、冠状动脉狭窄和血栓形成造成更大的心肌和血管损伤，从而增加cTnT水平。
在我们的研究中，升主动脉、胸主动脉和腹主动脉的FL/TL比值均为≥0.75，在单因素分析中有统计学意义，但Logistic回归多因素分析结果中只选择了≥0.75的升主动脉FL/TL比值。血管灌注不良可能导致严重的并发症。升主动脉上行连接主动脉弓三分支，下行连接主动脉根部；腹主动脉由重要的腹主动脉分支组成，而胸主动脉则没有。最近，壁面切应力被用来评估主动脉的每一段，发现AADA患者的主动脉弓处于易破裂的位置。我们推测升主动脉灌注不良可能是与破裂相关的高危因素。需要进一步的研究来支持这一发现。
通气、正性肌力支持、心肺复苏和术前晕厥与住院死亡有关，表明患者情况危急。在我们的研究中，在最终的模型中只选择了正性肌力支持。我们推测这接受这些方法的患者数量很少，不能包括在模型中。由于大医院转介的，一些病人可能因为病情危急而无法转院；这些很可能是低估了实际发病率的原因。
每增加一个器官灌注不良，死亡和并发症的风险就会逐渐增加。先前的研究表明，冠状动脉受累是严重术后并发症或死亡的独立危险因素，而主动脉弓上动脉或腹腔血管(腹腔干或SMA)受累不是死亡率或并发症发生率的危险因素；然而，我们的研究发现了不一样的结果(SMA受累[OR=2.；95%CI1.-4.])。以前的研究报告了例AADA患者中26.7%出现灌注不良综合征，其中64.4%涉及单一器官系统，27.1%涉及两个系统，5.1%涉及三个系统，3.4%涉及四个系统。在我们的研究中，主动脉重要分支(RCCA、IA、SMA、RA、CIA)受累的分布较低但相似：1/17.7%，2/26.0%，3/22.1%，4/12.5%，5/12.5%。意识障碍最有可能是由急性闭塞主动脉弓上分支，如RCCA或IA引起的。与胸痛不同，由腹腔干动脉或SMA缺血引起的腹痛通常是不典型的或被胸痛所掩盖。如果主动脉弓上血管受累或内脏器官缺血，发病率和死亡率会迅速增加。我们的发现得到了DiEusanioM的发现的支持。
由于中国医疗资源分布不均，医院无法独立进行AD的外科治疗，只能医院医院的专家寻求咨询和手术治疗方面的协助。因此，医院收治的大多数AADA医院转来的。这些患者医院接受了初步检查，被诊断为AD，随后被转介到医院接受治疗，在手术前接受了相关的检查和准备。这一过程平均需要3天；因此，本研究设定了自发病起3天内不能接受手术治疗的纳入标准。根据以前的报道，未接受手术治疗的AADA患者的死亡率随着时间的推移急剧上升，每小时死亡率为1%，90天的预期死亡率为70%-90%。
结论本研究通过对AADA患者术前死亡的个体危险因素进行分析，建立一种简单有效的风险评估方法，帮助临床医生快速识别高危患者并做出正确的医疗决策。需要进一步的多中心研究来前瞻性验证我们研究的结果。
编辑：*琰
CardiothoracicSurgery