作者：赵荣
单位：医院心血管外科
主动脉夹层概述
主动脉夹层（aorticdissection，AD）年发病率约3.5/10万，近期数据显示可达14/10万，在老年人中（65岁）可达30/10万1。国内尚无相关流行病学调查结果，但有研究表明，近年来我国AD的发病率有上升趋势。未经治疗的AD患者，在最初24-48小时内病死率以每小时1%-2%的增速增长，2周达到75%，1年可达91%2。
主动脉夹层的危害
导致主动脉夹层的原因包括，高血压、主动脉缩窄、外伤、动脉粥样硬化、主动脉瘤、大动脉炎、妊娠和医源性。
而高血压会导致主动脉壁结构的变化，是夹层发生的基础。国际急性主动脉夹层注册研究（IRAD）的人口统计资料显示，72.1%的AD患者存在高血压病史3。
血管壁压力等于血管直径乘以血管内压力。当血压持续显著升高，血管壁承受的压力也会急剧增加；管壁张力增加，导致主动脉结构受损，主动脉内膜功能障碍，主动脉内膜、中膜撕裂，主动脉内膜与中膜分离，血液流入，主动脉腔被分隔为真腔和假腔，形成主动脉夹层。而主动脉夹层形成，患者出现剧烈的胸痛，更使血压持续急剧升高，主动脉撕裂往下累及腹主动脉的分支，可导致内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时出现相应脏器组织缺血表现，肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等神经症状。
故高血压使患者发生主动脉夹层的风险增加。而一旦发生主动脉夹层，剧烈的疼痛可导致血压进一步升高，使主动脉内膜不断撕裂，夹层范围不断扩大。
主动脉夹层围术期血压管理策略
主动脉夹层围术期的治疗目的，有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。
镇痛，适当肌注或静脉应用阿片类药物，可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的升高，提高控制心率和血压的效果。
控制心率和血压。主动脉壁剪应力受心室内压力变化率和血压的影响，静脉应用β受体阻滞剂是最基础的药物治疗方法，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。
对患者产生致命影响的不是夹层本身，而是血肿进展引起的一系列变化4。预防主动脉夹层蔓延最有效的办法是积极控制血压，几乎所有患者都应终身接受降压治疗5。迅速控制高血压是防止血肿进展造成严重后果的基础保证。控制高血压，使血流对主动脉壁的应切力降低，心肌收缩力减弱，左心室射血速度下降，搏动性张力降低。可稳定或终止夹层的继续分离和发展，缓解疼痛，血肿蔓延减慢或停止，防止破裂出血急性心力衰竭以及血管内瘘的发生，保证心、脑、肾等重要脏器的供血。
年《美国心脏学会胸主动脉疾病诊断和管理临床实践指南》6提出，胸主动脉夹层初始治疗应通过控制心率和血压直接降低主动脉壁压力（I级推荐）。在没有禁忌证的情况下，应初始静脉β阻滞剂治疗，目标心率60bpm。在适当的心率控制后，如血压仍高于mmHg，应静脉血管紧张素转换酶抑制剂和/或其他血管扩张药物，进一步降低血压，但能维持充足的终末器官灌注。
年《欧洲心脏病学会（ESC）主动脉疾病的诊断与治疗指南》8指出，对于所有AD患者，推荐使用缓解疼痛、控制血压的药物治疗，建议控制收缩压至-mmHg。
年《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》7中指出，AD初步治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。
主动脉夹层围术期如何有效控制血压
主动脉夹层围术期降压力求迅速、平稳、可控，而降压目标是将SBP降至-mmHg。
主动脉壁剪应力受心室内压力变化率（dp/dt）和血压的影响，减轻主动脉剪应力，可有效降低主动脉破裂风险。
主动脉夹层围术期控制血压的基础治疗包括静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）。如降压效果不佳，可在β受体阻滞剂的基础上联合应用一种或多种降压药物，包括α受体阻断剂盐酸乌拉地尔，钙离子通道阻断剂等。
一般不建议选用硝普钠降压，因为硝普钠可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，特别是引起心室收缩压最大上升速率（dp/dt）增加，从而加重内膜的撕裂。故硝普钠不能单独用于主动脉夹层的治疗。
乌拉地尔主要阻断突触后α1受体，使外周阻力降低，同时激活中枢5-羟色胺1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节，外周交感张力下降。可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。降低心脏负荷和平均动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。
年《中国急诊高血压专家共识》9推荐，首选β受体阻滞剂，如血压仍不达标，可联用其他血管扩张剂，如乌拉地尔、拉贝洛尔、硝普钠等，应避免反射性心动过速。
年陆清声等10指出，扩张外周阻力血管、降低血压的药物可单用或联合应用β受体阻滞剂艾司洛尔和（或）扩血管制剂乌拉地尔等。
年《盐酸乌拉地尔注射液临床应用专家共识》11，乌拉地尔起效快，持续时间适中，容易调控降压的速度和幅度，不影响围手术期的靶器官灌注，且无冠脉窃血现象等不良反应。
双氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB），主要通过抑制血管平滑肌收缩扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑动脉。优势是起效快（5~15min，作用持续4~6h）；与硫氮卓酮相比负性肌力作用轻微，对心肌及传导系统无明显影响，还有一定的扩张肾动脉的作用。但对急性心肌炎、心梗、左室流出道狭窄患者需慎用。
主动脉夹层常用治疗药物在控制心率与血压的对比
图片来源：作者
小结
主动脉夹层发病急，死亡率高，是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。而高血压是发生主动脉夹层最常见的病因，可导致血肿扩展，造成严重后果，有效降压可缓解急性AD所致的疼痛和动脉分割的进展。因此有效控制围术期高血压是主动脉夹层急性期的首要治疗，且贯穿治疗的始终。
专家简介
赵荣
主任医师、教授、硕士研究生导师；医院心血管外科副主任；心血管外科监护病区主任；*队援鄂医疗队湖北省妇幼保健院光谷院区感染二科副主任；湖北省妇幼保健院光谷院区重症救治组组长；中国医师协会心脏重症专委会会副主任委员；陕西省医学会重症医学分会委员；陕西省医学会心血管外科分会委员；陕西省科技进步一等奖；中华医学科技奖一等奖；主持国家「」课题子课题1项，主持和参与国家自然科学基金面上项目2项，陕西省科研课题2项；在国内、外期刊上发表科研和教学论文30多篇，其中以第一作者发表SCI论文4篇，副主编专著1部，参编专著3部。
参考文献（可上下滑动查看）
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内容审核：马腾冯依璠
题图来源：站酷海洛PLUS
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