胸主动脉疾病，包括胸降主动脉疾病，是美国人死亡的重要原因。数字减影血管造影的开放性修复是一种生理上有影响的手术，死亡率、截瘫和肾衰竭相对较高。胸主动脉瘤腔内修复术(TEVAR)彻底改变了数字减影血管造影的治疗，并且由于其较低的发病率和死亡率，在很大程度上取代了开放修复术。这些血管外科学会(SVS)实践指南适用于降胸主动脉瘤(TAA)和其他罕见的DTA病理的TEVAR的使用。主动脉夹层和创伤的处理将在单独的SVS文件中讨论。总的来说，所有TAA病都缺乏高质量的证据，这突出表明需要更好的比较有效性研究。然而，大型单中心经验、管理数据库和荟萃分析都一致报告了TEVAR相对于开放修复的有益效果，尤其是在破裂的情况下。本指南中许多最强有力的建议集中在TEVAR之前、期间或之后的成像，包括:1)在被认为有症状TAA或急性主动脉综合征高风险的患者中，我们建议紧急成像，通常是计算机断层血管造影(CTA)，因为其速度快且易于用于术前计划。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中)，2)如果考虑TEVAR，我们建议精细切开(小于或等于0.25mm)整个主动脉以及髂动脉和股动脉的CTA。头/颈部的CTA也需要确定椎动脉的解剖结构。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)，3)我们建议常规使用三维中心线重建软件，以便在TEVAR中进行准确的病例规划和执行。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中)，以及4)我们建议在TEVAR后1个月和12个月进行对比增强CT扫描，然后终身每年进行一次，如果在1个月检测到内漏或其他相关异常，则考虑更频繁的成像。推荐等级:1级(强)，证据质量:B级(中)。最后，根据我们的审查，对于可以接受这两种技术的患者(在该设备的IFU标准范围内)，我们推荐TEVAR作为治疗选择性DTA动脉瘤3的首选方法，因为它降低了发病率和住院时间，并降低了短期死亡率。推荐等级:1级(强)，证据质量:A级(高)。考虑到TEVAR的益处，使用微创方法的治疗很大程度上是基于解剖学上的合格性，而不是像开放TAA修复那样基于患者的特定因素。因此，对于孤立性弥漫性血管内凝血来说，基于中短期死亡率的改善和发病率的降低，特发性血管内凝血应该是选择性和急诊修复的主要方法。
本文分享这一指南的建议部分，供读者参考。指南链接于下方血管外科学会胸主动脉瘤腔内修复临床实践指南原文翻译
点击即可阅读原文建议摘要实践建议采用等级(推荐等级评估、发展和评价)系统建议
1:对于根据病史和体格检查被认为有低或中等风险的胸主动脉瘤患者，我们建议将胸部x光检查作为第一项影像学检查，因为它可以确定症状的替代诊断，并且可以避免额外的主动脉成像的需要。推荐等级:二级(弱)，质量4证据:C(低)
建议2:对于被认为有症状TAA或急性主动脉综合征高风险的患者，我们建议紧急成像，通常是计算机断层血管造影(CTA)，因为其速度快且易于用于术前计划。磁共振血管造影(MRA)和经食管超声心动图(TEE)也足以用于筛查以识别胸主动脉病理，但在某些情况下适用性有限(下文将进一步讨论)。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中)推荐
建议3:对于选择性TEVAR病例，我们建议通过经胸超声心动图评估不明原因呼吸困难患者或已知充血性心力衰竭伴呼吸困难恶化患者的左心室功能。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)
建议4:如果考虑TEVAR，我们建议精细切开(小于或等于0.25mm)整个主动脉以及髂动脉和股动脉的CTA。头/颈部的CTA也需要确定椎动脉的解剖结构。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)
建议5:我们建议常规使用三维中心线重建软件，以便在TEVAR中进行准确的病例规划和执行。推荐级别:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议6:我们建议对比增强磁共振血管成像用于严重碘对比剂过敏患者的术前计划。推荐等级:二级(弱)，证据质量:C(低)
建议7:当横断面成像质量较差、需要对着陆区或分支血管来源进行更详细的评估，或者需要减少造影剂的使用时，我们建议在TAA的TEVAR中使用IVUS来评估着陆区。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)5
建议8:由于高血压是主动脉瘤发展的一个可改变的危险因素，并且与主动脉生长和破裂的加速有关，我们建议血压的管理应遵守ACC/AHA指南.56建议等级:1级(强)，证据质量:B级(中等)
建议9:我们建议对胸主动脉病变患者进行戒烟干预，因为即使被动暴露也可能增加主动脉破裂的风险。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)
建议10:对于可以接受任何一种技术的患者(在该设备的IFU标准范围内)，我们推荐TEVAR作为治疗选择性DTA动脉瘤的首选方法，因为它降低了发病率和住院时间，并降低了短期死亡率。推荐级别:1级(强)，证据质量:A级(高)
建议11:我们建议在无症状的下降型患者中使用TEVARTAA当最大动脉瘤直径超过5.5厘米的“低风险”患者有利的主动脉解剖。推荐级别:一级(强)，证据质量:乙(中等)
建议12:我们建议在被认为手术死亡、肾衰竭或截瘫风险特别高的患者中使用更高的主动脉直径阈值进行TEVAR，在这些患者中，治疗的益处低于TAA自然史造成的风险。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)建议13:由于孤立IMH的动态性质及其与阿尔茨海默病的已知关联，我们建议密切观察和高血压控制以及随访成像作为无症状IMH患者的初始管理。推荐等级:等级61(强)，证据质量:B(中等)
建议14:我们建议在IMH和/或PAU患者中使用TEVAR，这些患者在高血压控制一段时间后，有持续的症状、并发症或在随访影像上显示疾病进展的证据。推荐等级:一级(强)，证据质量:B(中等)
建议15:我们建议在有生长或破裂风险特征的PAU无症状患者中选择TEVAR。推荐等级:二级(弱)，证据质量:B(中等)
建议16:我们建议将症状性真菌感染/感染TAA病的TEVAR作为一种临时措施，但缺乏数据证明长期益处。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)
建议17:我们建议通过控制性高血压(平均动脉压大于90)增加灌注压，作为脊髓损伤高危患者脊髓保护方案的一个组成部分，这些患者由于覆盖范围长(15cm)、胃下灌注差(胃下动脉闭塞或明显狭窄)、重要侧支(锁骨下/胃下动脉)覆盖。推荐等级:一级(强)，证据质量:B(中等)
建议18:我们建议在被认为是高风险的TEVAR病例中，预防性脑脊液引流用于SCI保护(覆盖降主动脉的广泛长度、先前的主动脉覆盖，包括EVAR或开放性AAA修复、病变或闭塞的髂总动脉或髂内动脉的受损盆腔灌注、病变或闭塞的椎动脉、计划的左锁骨下动脉覆盖或手术医生认为的高风险)。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议19:对于TAA的选择性TEVAR，LSA的覆盖范围对于充分的支架移植物密封是必要的，我们建议术前或同时进行LSA血运重建。7推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议20:对于待治疗的解剖结构危及重要结构灌注的患者(见下文)，我们建议采用LSA血管重建术。推荐级别:1级(强)，证据质量:B级(中等)这些情况的例子包括:-存在冠状动脉旁路移植术的LIMA专利-左侧椎动脉终止于小脑下后动脉-右侧椎动脉缺失、闭锁或闭塞-透析用左臂动静脉分流术-既往做过肾下主动脉手术或EVAR手术，以前结扎或覆盖过腰和骶中动脉。-计划广泛覆盖(15厘米)胸降主动脉-腹壁下动脉闭塞或重大闭塞性疾病-年轻患者存在动脉瘤疾病，未来可能需要对远侧胸主动脉进行治疗
建议21:对于患有急性胸部急症的患者，在这些患者中，TEVAR是迫切需要的，并且必须覆盖LSA，建议根据患者的解剖结构和手术的紧迫性，对血运重建进行个体化处理。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中)
建议22:我们建议手术前TEVAR计划包括病例前的规模和着陆点，以尽量减少手术对比的使用。如果可行，应使用术中CTA叠加技术和IVUS，以尽量减少造影剂的使用。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议23:我们建议使用非离子低渗造影剂，尽量减少动脉内造影剂的使用，尤其是在CIN高危患者中。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议24:根据患者的身体密度和可用x光设备的容量，我们建议在可能的情况下稀释电动注射器中的造影剂(通常稀释至50%或70%)。当需要额外的可见性时，注射量和时间的调整(更快注射更小剂量)通常可以补偿。推荐等级:二级(弱)，证据质量:C(低)
建议25:我们建议在固定成像x光系统上使用桌面绘图软件选项，如路线图、CT融合或叠加参考，以帮助定位目标着陆点并最大限度地减少重复注射的需要。如果可能的话，CT覆盖功能非常有用，尤其是在需要定位和插入分支的情况下。推荐级别:2级(弱)，证据质量:B级(中)
建议26:为了降低动脉粥样硬化的风险，我们建议尽量减少主动脉弓内和内脏/肾动脉处或以上的皮质内钢丝、导管和内移植操作，尤其是患有严重主动脉粥样硬化疾病或血栓的患者。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议27:我们建议尽量减少大的或闭塞的髂/股动脉鞘的停留时间，以降低脊髓缺血和下肢缺血的风险，这可能导致术后筋膜室综合征或横纹肌溶解症。在必须长时间保留大鞘的情况下，可以将其撤回到髂外动脉，以允许顺行流入同侧髂内动脉。术后应保持谨慎的警惕，以发现下肢灌注不足和/或骨筋膜室综合征。推荐等级:一级(强)，证据质量:B(中等)
建议28:在下列情况下，如果形状记忆合金狭窄超过50%，我们建议使用球囊扩张支架进行抢先的形状记忆合金支架置入术:在冠状动脉覆盖或侵犯之前或之后，侵犯形状记忆合金9起源的特发性血管畸形，或者任何被认为是特发性血管畸形后肠系膜缺血高风险的患者。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议29:考虑到冠状动脉局部缺血的高风险(通过CTA或专用形状记忆合金血管造影无法显示冠状动脉侧支)，我们建议在TEVAR前进行冠状动脉的开放或血管内血管重建。推荐等级:一级(强)，证据质量:B(中等)
建议30:如果使用开放入路，我们建议在进行开放性股骨入路治疗TEVAR时使用横切口或斜切口。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议31:我们建议使用超声引导经皮进入，以提高手术成功率并降低主要并发症的发生率。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议32:我们建议，如果符合某些解剖学标准(即。股总动脉直径、前壁缺钙等。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
建议33:我们建议使用髂导管或直接髂/主动脉穿刺进行TEVAR输送，以方便具有小(相对于所选装置)、弯曲或钙化髂血管的患者进入。在可能的情况下，应在术前环境中决定是否进行导管手术。推荐等级:一级(强)，质量证据:乙(中度)
建议34:我们建议内导管在某些情况下是开放髂导管可接受的替代方案，但很少有数据将其与髂导管进行比较，也没有长期数据描述其结果。推荐级别:2级(弱)，证据质量:C级(低)
建议35:我们推荐TEVAR而不是开放修复来治疗破裂10在解剖学上可行时进行数字减影血管造影。推荐等级:一级(强)，质量证据:乙(中度)
建议36:我们建议在TEVAR后一个月和十二个月进行对比增强CT扫描，然后终身每年进行一次，如果在一个月时检测到内漏或其他相关异常，则考虑更频繁的成像。推荐等级:一级(强)，证据质量:二级(中)
1。准则的制定SVS血管外科学会胸廓动脉瘤血管内修复术指导委员会是通过首先征求SVS成员的兴趣而成立的。然后，SVS选择了委员会和主席，以确保没有记录的利益冲突的作者人数大于或等于报告的利益冲突的作者人数。重要的是，这些指南专门针对需要覆盖2-6区的胸降主动脉隔离病变.6那些主动脉弓内主动脉病变需要覆盖左侧颈动脉(0区或1区)或其附近的患者不包括在这些指南中。此外，当需要覆11盖远端密封和固定时，虽然我们包括腹腔动脉的管理，但任何其他内脏动脉的管理被排除在这些指南之外。写作小组编写了一份大纲，其中包括:胸主动脉的解剖、拟涵盖的主动脉病理(即胸主动脉瘤、限于穿透性主动脉溃疡和壁内血肿的急性主动脉综合征，不包括创伤性损伤和夹层)、诊断结果以及比较各种情况下可用成像方式的优缺点。进一步的主题包括胸主动脉病变患者的围手术期管理，特别是减轻脊髓缺血、中风和肾衰竭的围手术期风险，以及当认为“成功”修复需要覆盖左锁骨下动脉和腹腔动脉时，关于这些血管管理的循证建议。额外的建议集中在动脉通路、选择性和紧急/急症TAA的区别管理，以及TEVAR后的最佳监测间隔。最后，我们考虑了与TAA修复相关的特殊问题，包括可能的体积结果关系。
2。文件审查和批准委员会制定了实践指南，指派成员根据上述大纲编写文件每一节的初稿，突出需要和适当建议的具体领域。然后，由主席领导的编写小组将每一节编入一份文件，进行汇编、审查和修订。所有指南建议都由全体委员会审查，并通过反复协商的过程最终确定。在考虑将可用的治疗方式纳入最终草案时，我们仅评估了美国(美国)患者和医生目前可用的方案。如前所述，建议评估、发展和评价等级框架用于确定证据质量和建议的力度.4证据质量分为高(A)、中(B)或低(C)。这一评级基于偏见、精确、直接和一致性的风险。推荐的强度根据证据质量、利弊平衡、患者的价值观、偏好和临床背景进行分级。建议分为强(1)或弱(2)。术语“我们建议”用于强推荐，术语“我们建议”用于弱推荐。有些陈述被贴上了良好实践陈述的标签.7这些陈述没有直接的支持证据，但有充分的间接证据，将被许多外科12医生视为外科原则。有些语句被标记为实现注释。这些是旨在解释和执行上述建议的技术建议。最后，SVS文件监督委员会对该文件进行了两次同行审查，并提供了内容和方法方面的专门知识。该文件随后被修订并提交给执行委员会，并得到最后认可。
3。方法和证据审查结合TAA指南组的TEVAR文件和建议，进行了一项系统回顾和荟萃分析，以评估TEVAR和开放修复在孤立性TAA患者中的有效性.5该证据回顾的数据来源包括PubMed、OvidMEDLINE、OvidEMBASE、EBSCOCINAHL和Scopus，从每个数据库建立到年1月29日进行了搜索。选择了在TAA成人中比较这两种方法并报告30天死亡率或手术并发症的观察性研究。数据由两名评审员独立提取和评估。随机效应荟萃分析用于估计优势比和95%置信区间。这份文件提供了证据，证明TEVAR降低了两个完整组的死亡率风险(OR0.%置信区间，0.36-0.99)和破裂(或，0.58；95%CI，0.38-0.88)设置。此外，与孤立TAA的开放修复相比，TEVAR的截瘫风险和肺部并发症发生率更低。a.指南中使用的术语和缩写的术语表/定义腹主动脉瘤ABF-主动脉-支气管瘘主动脉夹层AEF-主动脉-食管瘘ASA–异常锁骨下动脉加州——腹腔动脉置信区间13慢性阻塞性肺疾病计算机断层血管造影等级-推荐评估、开发和评估的等级重症监护室IFU–使用说明(由制造商定义)IMH-壁内血肿血管内超声左乳内动脉Left左锁骨下动脉磁共振血管造影或——优势比PAU-穿透性主动脉溃疡SVS——血管外科学会TAA-孤立性胸主动脉瘤TAAA-胸腹主动脉瘤，包括涉及内脏主动脉的动脉瘤TAAD-胸主动脉瘤和夹层胸主动脉血管内修复术经食管超声心动图经胸超声心动图14
4。流行病学和危险因素胸主动脉疾病是一个重要的公共卫生问题.1-3，8，9尽管腹主动脉瘤(AAA)和升主动脉瘤更常见，但降TAA和胸腹主动脉瘤(TAAA)并不罕见，据估计每，人年6-10例的发病率.5，10奥尔森检查了TAA年至年间的胸主动脉夹层或动脉瘤患者瑞典。在14，名患有胸主动脉疾病的个体中，诊断是在死亡前11，人(78%)。胸主动脉疾病的发病率男性上升了52%，女性上升了28%，分别达到每年每10万人中16.3人和9.1人。作者得出结论，胸主动脉疾病的患病率和发病率比以前报告的要高，并且一直在稳步上升.11TAA患病率的上升归因于许多因素，包括影像技术的改进、人口老龄化以及患者和医生意识的提高。A.受影响人口TAA病主要是老年人的疾病。TAA病患者的平均年龄为65岁，男女比例为1.7:1.10.相反，腹主动脉瘤患者平均年龄为75岁，男女比例为6:1.13，14TAA显然有遗传因素，超过20%的患者有一级亲属受到动脉瘤疾病的影响.15-19B.疾病和破裂的危险因素AAA和TAA患者都有许多共同的危险因素，包括高血压、吸烟和其他动脉床的动脉粥样硬化.10，20-22全身性高血压，尤其是舒张压高于毫米汞柱的高血压与主动脉生长和破裂有关.23，24尽管大多数患者在病因上通常被描述为退行性病变，但高达20%的患者患有TAA病，这是慢性主动脉夹层的后遗症。重要的是，在本文件中，15与慢性B型主动脉夹层相关的TAA病和与遗传性结缔组织疾病相关的病被有意排除在外，并成为未来SVS文件的主题。TAA的自然历史和破裂率关于孤立TAA自然史的已发表数据并不像肾下腹主动脉瘤那样容易获得，部分原因是其发生频率低得多。此外，关于孤立的TAA的数据在历史上一直与TAAA和与夹层相关的动脉瘤相结合，这两种动脉瘤可能各有其独特的自然史，这进一步模糊了我们的知识.25重要的是，TAAs通常发生在多种共病患者中，如高血压和动脉粥样硬化，年龄范围很广。因此，患者通常会死于其他疾病过程，如癌症或冠状动脉疾病，这突出了在TAA(基本未知)自然历史背景下术前手术决策的重要性。无论如何，普雷斯勒和麦克纳马拉从20世纪70年代开始的初步研究记录了大约40%没有接受手术修复的TAA患者死于破裂，而32%死于其他心血管疾病，TAA诊断后平均生存期不到3年.26在长期观察期间，超过90%的未修复动脉瘤患者发生主动脉破裂，68%的破裂发生在诊断后1个月以上.26，27最近(年)的一项审查发现，6.0厘米TAA患者的5年生存率为54%，破裂风险为3.7%/年，死亡风险为12%/年。他们在未经治疗的TAA患者中发现了类似的中位生存期，仅为3.3年.28在Crawford和DeNatale对不适合开放手术的TAA患者进行的自然史研究中，2年生存率仅为24%，超过一半的死亡与动脉瘤破裂有关。慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)在80%的破裂亚组中被发现.29对肾下小腹主动脉瘤患者的类似研究证实慢阻肺是破裂的一个重要危险因素.30坎布里亚和其他人跟踪了一系列57名TAA患者，包括那些不被认为是手术候选人的患者。作者发现动脉瘤5厘米(P=0.05)以及慢性阻塞性肺病和慢性肾衰竭均与破裂相关(P=0.06).31格里普和同事研究了名未接受手术的TAAA患者，发现约20%的患者16经历动脉瘤破裂。显著的危险因素包括年龄较大、慢性阻塞性肺病、持续疼痛和主动脉直径。与退行性动脉瘤患者相比，阿尔茨海默病患者的主动脉直径更小实践声明:需要对孤立性TAA患者的发病机制和临床护理进行更多的研究。25-32(未评级的良
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