腹主动脉瘤（AAA）是血管外科的常见疾病之一，严重威胁患者的健康，甚至生命。腔内修复手术（EVAR）在近年来得到了极大的发展，逐渐成为AAA的主流治疗方式。良好的瘤颈和流出道是良好预后的基础。流出道血管扭曲，形态大幅变化不仅影响EVAR术中操作，还会增加术后并发症的发生，严重影响预后。在年3月26～28日，在西北第九届主动脉疾病高峰论坛期间，来自新疆医院的田野教授就腹主动脉远端不良流出道致术后并发症的处理作了精彩的演讲。（点击文末“阅读原文”，观看会议精彩回看）
不良流出道影响预后
近年来，有关不良瘤颈对EVAR围手术期和远期结果影响的研究均提示，不良瘤颈不仅增加手术难度，还会严重影响预后。同样的，若流出道血管严重扭曲也会影响预后，支架与流出道的不良匹配可能造成分支闭塞、动脉瘤增大，甚至于破裂等问题。因此对不良流出道充分预估并作出相应措施，可能有利于预后。腹主动脉远端流出道不良表现为堆叠、阻断或瘀滞。堆叠现象可见于术中引入超硬导丝／导管后（图1）；阻断现象表现为在超硬导丝建立轨道后血管扭曲导致血流受阻，术后导丝导管撤出后瘤体形态会顺应性的改变，但支架对血管的作用力使得流出道做调整空间不大，需要充分重视（图2）；瘀滞表现为造影剂在局部滞留，血流通过受阻（图3）。
图1.流出道堆叠图2.流出道阻断图3.流出道瘀滞
不良流出道的处理不良流出道引发并发症之后，再进行处理时会发现大部分情况导丝通过困难。往往在支架接口处成角大，导致导丝逆向通过困难，通常需要肱动脉入路协助建立轨道。不良流出道的迂曲形态和瘤体不良形态造成的狭窄可通过补救性植入覆膜支架进行解决。此外，有时也需要在覆膜支架内内衬裸支架以增强其支撑力。Wallsent支架比较适合在此时应用，非顺应性球囊的后扩张也很重要；需要注意的是，支架应尽可能长段放置并避开松弛状态下血管弯折的部位。
病例分享
病例1EVAR术后因不良流出道导致瘤体增大。术中逆向导丝无法通过，借助肱动脉入路协助建立轨道后顺利进入。在远端植入补救性覆膜支架，但后续器械撤出困难；随后在覆膜支架内植入Wallsent支架。
病例2EVAR术后因不良流出道导致支架远端假性动脉瘤形成。术中逆向导丝进入后显示流出道严重扭曲；植入补救性覆膜支架后器械撤出困难，随后予以球囊后扩张，并栓塞动脉瘤，器械顺利撤出。术后复查显示假性动脉瘤消失。
病例3EVAR术后因不良流出道导致分支闭塞。术中逆向导丝无法进入，借助肱动脉入路协助建立轨道后顺利进入。取栓后造影显示流出道管腔依旧较窄，随后先予以球囊预扩张，植入支架并进行后扩张，造影显示血流通畅。
总 结
血管外科医师应充分重视、准确判断不良流出道，改善支架与流出道组合后的血流动力学。对于不可靠流出道，须在无支撑情况下造影准确判断流出道情况。此外，对于不良流出道患者予以积极药物治疗，早期密集复查。
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