专栏寄语
近年来，我国神经介入治疗水平飞速发展，无论是介入技术还是国际影响力已跃居世界前列。同时，国产自主研发的各类神经介入器具更是日新月异。上海心玮医疗是我国第一家聚焦缺血性脑卒中预防和治疗的创新科技公司，致力于打造更普惠的国产介入器械，形成脑卒中介入器具完整解决方案。心玮医疗适用于急性缺血性卒中的四大“”系列产品包括CAPTOR取栓支架、Extraflex远端通路导管、SUPSELEK微导管和FULLBLOCK封堵球囊导管，期待由“”组成的取栓套装将服务越来越多的病患。
“百家谈”作为心玮医疗的学术专栏，将聚焦缺血性脑卒中，尤其是取栓介入治疗的病例分享。老话说的好，“是骡子是马拉出来溜溜”。本专栏将以严谨学术态度分享“”系列的精彩应用，以百家之言分享使用体会，共同提高手术技艺。心之所向，精粹！
本期“百家谈”将带来Extraflex远端通路导管精彩病例：“曲径难达幽，心玮建通路——1例路径迂曲的椎动脉串联病变使用心玮EF远端通路导管行血管内治疗体会”。
术者简介
朱青峰
医院
神经外科主任医师，教授，硕士研究生导师。
医院学会微侵袭神经外科专业委员会常委，山西省专家与学者协神经介入专业委员会首任主任委员，山西省卒中学会常务理事，太原市神经介入专业委员会主任委员。
以第一主研人承担山西省科技攻关课题3项，参与国家“十三五”课题2项，获*队科技进步及医疗成果奖12项。出版医学专著5部，发表学术论文余篇，擅长脑血管病综合治疗。
郝*衡
医院
神经外科主治医师，在读博士，擅长脑血管病介入治疗，多次参加国家级教学比赛并获奖。
山西省抗癫痫协会脑电图和神经电生理专委会青年委员。山西省专学会心身医学青委会副主委。山西省专学会神经介入委员会总干事。
王凤伟
医院
神经外科主治医师，擅长脑血管病介入治疗。
病例简介
患者基本信息
李某某，男性，55岁
主因反复发作性头晕、饮水呛咳1月余于-5-17入院。
简要病史
患者于-3-24左右无明显诱因出现头晕、呕吐、伴饮水呛咳，不能言语，双眼相右下凝视，医院，行头部CT、MRI检查提示“脑梗死”，给予对拜阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀等药物治疗后，症状好转，但仍有反复发作性头晕，遂转入我院。患者既往有高血压病史15年余，血压最高达/mmHg，虽服用降压药物，但血压控制不理想。
入院查体情况
T：36.0℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：/90mmHg。神志清楚，语言欠流利，双眼球居中，双侧瞳孔等大形圆，直径3mm，对光发射灵敏，四肢肌力5级，巴氏征阳性。心肺腹未见异常。
辅助检查
心电图示：窦性心律，大致正常心电图。血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能、电解质未见明显异常。
术前影像
头颅CT：未见脑出血征象，桥脑、双侧小脑点片状低密度阴影。
头颅MRI：桥脑、双侧小脑点状异常信号阴影。
CTP：双侧小脑半球均存在不同程度的低灌注区域。
主动脉弓造影：可见双侧椎动脉迂曲，右侧较纤细。
右侧颈总动脉正侧位造影：可见后交通动脉不发达（箭头示）。
左侧颈总动脉正侧位造影：左后交通动脉较右侧发育稍好（箭头示）。
右侧椎动脉造影：可见右侧椎动脉迂曲，V2段局限性狭窄，颅内血管显影延迟。左侧椎动脉造影：左侧椎动脉迂曲明显。
左侧椎动脉造影：左侧椎动脉迂曲。
右侧椎动脉造影：放大图片可见左侧椎动脉V4段、椎基底交界处重度狭窄。
治疗过程
术前讨论此患者临床症状为后循环缺血表现，相关检查提示右侧椎动脉颅外狭窄，左侧椎动脉颅内多发狭窄，脑灌注提示责任血管供血区域存在低灌注，患者经过1月余的标准药物治疗（双抗、降脂、控制危险因素）仍然有临床症状。年，华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease，WASID）研究显示，对于颅内动脉狭窄，应用药物之后30天的卒中复发或死亡的复合终点达到11%，一年时达到15%。
虽然年的SAMMPRIS研究和年的VISSIT研究结果均提示，血管内治疗组不良事件发生率高于药物治疗组，但这2项研究纳入的亚裔人群仅16人，所以，许多学者质疑此两项研究结果对亚洲人群是否适宜。
年，医院缪中荣教授领导的中国17家医院参与的症状性颅内动脉狭窄血管内治疗多中心前瞻性登记研究及年，医院焦力群教授牵头的症状性颅内重度狭窄患者支架置入的多中心前瞻性研究结果均提示，经过严格评估后的症状性颅内大动脉狭窄患者进行血管内治疗，能够使患者获益。年4月，WEAVE试验结果发布，也支持颅内动脉狭窄的血管内治疗。根据《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》，此患者标准药物治疗无效，责任血管支配区域存在低灌注，责任血管狭窄程度超过70%，有血管内治疗的适应症，患者心肺等重要器官功能正常，无手术禁忌症。
手术策略的选择患者双侧椎动脉均迂曲，右侧椎动脉V1-V2段中度狭窄，左侧椎动脉V4段、椎基底交界处重度狭窄，狭窄超过70%。鉴于左侧椎动脉较右侧优势，决定处理左侧椎动脉颅内段串联病变。
本例手术的难点是通路问题，左侧椎动脉迂曲明显，选择顺应性好的中间导管，使中间导管头端通过所有弯曲，到达V4段，接近狭窄病变，是手术成功的关键。自膨式支架和球扩式支架各有优缺点，均适合此患者，但由于本例患者经济费用问题，计划选择价格相对较低的阿波罗支架。
术中涉及介入器械选择8F的股动脉穿刺鞘
6F×90cm的长鞘
5F×cmExtraflex（EF）远端通路导管
3m的Synchro-14神经导丝
球囊（2mmX10mm）
阿波罗支架（2.5mmX13mm、3.0mmX18mm）
泥鳅导丝
术前用药术前3～5天口服拜阿司匹林肠溶片mg+硫酸氢氯吡格雷75mg，瑞舒伐他汀10mg，一日一次。
手术过程1路图下，用5F的单弯造影管引导6F长鞘头端至左椎动脉开口处（造影管通过椎动脉第1个曲折处困难）。
2在泥鳅导丝辅助下，沿6F的长鞘将5F×cm心玮EF远端通路导管头端很顺畅地到达V3段（箭头所示），近端迂曲血管没有痉挛，说明此款中间导管顺应性好。
3路图下，将3m的Synchro-14神经导丝谨慎通过左侧椎动脉两处狭窄，到达左侧大脑后动脉P1段，根据导丝头端摆动情况，确认微导丝在血管真腔。
4沿微导丝将2mm×10mm的球囊送至狭窄2处进行扩张，球囊输送过程中，可见心玮EF远端通路导管头端稳定，没有后退，说明此款导管支撑力好。
5扩张完狭窄2后，将2mm×10mm的球囊退至狭窄1处进行扩张。
6扩张完两处狭窄后，将2mm×10mm的球囊撤出，沿微导丝将2.5mm×13mm阿波罗支架送至狭窄2处，使支架完全覆盖狭窄2两端，而后缓慢扩张至6mmHg，可见支架完全打开，狭窄完全消失。
7处理完狭窄2后，将3.0mm×18mm的阿波罗支架送至狭窄1处，使支架完全覆盖狭窄1两端，而后缓慢扩张至6.5mmHg，可见支架完全打开，狭窄完全明显改善。
8撤出微导丝，将心玮EF远端通路导管头端撤至V2段造影，可见原有狭窄消失，没有血管痉挛。
9撤出微导丝，将EF中间导管头端撤至V2段造影，可见原有狭窄消失，没有血管痉挛。
术后结果及用药术后发作性头晕消失，饮水呛咳改善，继续口服拜阿司匹林肠溶片mg+硫酸氢氯吡格雷75mg，瑞舒伐他汀10mg，一日一次。目前正在持续临床随访中，拟术后3个月复查脑血管造影。
病例总结
（一）颅内动脉狭窄治疗现状
颅内动脉狭窄单纯标准药物治疗不尽人意。年，华法林-阿司匹林治疗症状性颅内疾病（Warfarin-AspirinSymptomaticIntracranialDisease，WASID）研究显示，对于颅内动脉狭窄，应用药物之后30天的卒中复发或死亡的复合终点达到11%，一年时达到15%。从目前的介入材料和介入技术来看，似乎血管内治疗能够使患者获益。但年，支架置入术和积极的药物治疗预防颅内动脉狭窄性脑卒中复发（StentingandAggressiveMedicalTherapyforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis，SAMMPRIS）研究显示，药物治疗组30天和1年的卒中复发或死亡的复合终点达到分别降低到了6%和13%。而支架组不良事件发生率高达14.7%（9例非白种人）。
年，缺血性脑卒中颅内支架治疗研究（VitesseIntracranialStentStudyforIschemicStrokeTherapy，VISSITtrial），旨在比较球囊扩张式支架置入术与药物治疗症状性颅内动脉狭窄的随机对照研究。结果显示：支架组不良事件发生率高达24.1%（14/58），而药物组9.4%（5/53），此试验中共有7例非白种人。
SAMMPRIS试验和VISSIT试验结果，给颅内动脉狭窄的血管内介入治疗泼上了一盆冷水。这两项研究共纳入非白种人16例，众所周知，颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranialatheroscleroticstenosis，ICAS）是导致缺血性卒中重要原因之一，不同人种之间差异明显，亚裔人群中颅内动脉粥样硬化性卒中患者占30%～50%，北美人群中仅有8%～10%。那么亚洲人群的研究结果如何呢？
年8月，一项由首都医科大学附属北京医院缪中荣教授领导的中国17家医院参与的症状性颅内动脉狭窄血管内治疗多中心前瞻性登记研究结果显示，高危症状性颅内动脉狭窄患者血管内治疗后，30d卒中或任何原因的死亡4.3%，明显低于SAMMPRIS试验和VISSIT试验结果。
年，宣武焦力群教授牵头的症状性颅内重度狭窄患者支架置入的多中心前瞻性研究（CASSISS），CRITICAS研究发现，中国实际的ICAS治疗并发症，并发症为9.7%，这项前瞻性多中心研究的结果表明，在患者选择和介入经验丰富的术者可以显著降低颅内支架置入术后1个月的中风和/或死亡率。
年4月，WEAVE试验(WingspanStentSystemPostMarketSurveillance)结果发表在《Stroke》杂志上。该研究在纳入例患者后被提前终止，因该研究显示其围手术期并发症远低于预期（2.6%VS4%）。该研究发现术者经验与手术并发症密切相关：术者在开始参加试验时平均Wingspan支架的释放例数为37例，对于具有50例以上Wingspan支架释放经验的医生其在本试验中并发症发生率为0%（0/69例），对于50例以下Wingspan支架释放经验的医生其在本试验中并发症发生率为4.8%（4/83）。作者最终得出结论：对于经验丰富的医生合理把握患者适应症能够有效降低Wingspan支架的相关并发症，相较于药物治疗支架治疗同样安全。
《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》：患者有与颅内大动脉高度狭窄相关的近期短暂性脑缺血发作或缺血性卒中，狭窄率≥70%，狭窄段远或近心端血管直径≥1.5～2mm，且病变血管远端血管正常，脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，在强化药物治疗无效，且除外夹层、血管炎等其他病因的情况下考虑血管内治疗。
颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行迂曲，尤其是严重动脉粥样硬化的血管；动脉壁较薄，缺乏弹性；处于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无组织包绕和支撑；发出许多穿支动脉供应深部脑实质；大多是终末动脉，侧支循环不完善。由于这些特点，使得ICAS的血管内治疗难度增加，发生并发症的风险增高，介入操作时一定要小心谨慎。
（二）本例患者的病例特点及治疗难点
1.病例特点：本例患者，反复脑梗死，此次发病主要是后循环缺血表现，造影结果提示椎动脉多处狭窄，标准药物治疗无效。责任血管支配区域存在低灌注，责任血管狭窄超过70%，有血管内治疗的适应症。
2.血管内治疗的难点：患者双侧椎动脉多处迂曲，多处狭窄，左侧椎动脉颅内段串联病变，由于经济问题，只能选择阿波罗支架，和自膨式支架比较，阿波罗支架相对较硬，顺应性稍差，支架能够顺利到位是手术成功的关键。所以，介入手术的重点是选择柔软性、顺应性好的中间导管，使中间导管的头端尽量靠近病变部位，同时中间导管又有较好的支撑能力，使支架通过时中间导管的头端后，中间导管不后退，这些是本例患者手术成功的关键，也是手术的难点。
（三）结合本例患者对颅内动脉狭窄血管内治疗的思考
1.建立良好的通路，使中间导管的头端尽量接近病变部位，以便使球囊、支架顺利到达病变部位，是所有颅内动脉狭窄支架成形术手术成功的关键。本例具有以下特点：①患者选择8F的股动脉鞘穿刺，应用5F的单弯造影管引导6F×90cm长鞘,将长鞘的头端引导至左椎动脉开口处第一个迂曲之前，简化了操作过程；②8F的动脉鞘+6F的长鞘+5F×cm心玮EF远端通路导管，形成“塔形”支撑技术，为后续治疗提供了良好的支撑力。
2.心玮EF远端通路导管设计中，具有超过13个输送节段的结构，保证了推送力线性传递，降低了输送力的损失，提升了导管到位率；心玮EF远端通路导管也具有卓越的径向支撑力，具有良好的抗真空性能，使之通过多处迂曲血管后，内腔仍能保持良好，为后续操作提供良好通路；本例手术体会到心玮EF远端通路导管不仅有良好的顺应性，又有较好的支撑力。
3.颅内动脉狭窄血管内治疗时，选择顺应性良好的颅内专用球囊十分重要。国产赛诺球囊较之前的一些冠脉球囊具有较好的顺应性，提高了球囊到位率。
4.球囊扩张时，不同于颈动脉狭窄，避免刺激颈动脉窦，常采取球囊块打快泻的方法；而颅内要慢打，持续球囊扩张约1分钟，而后缓慢泻球囊的方法；
5.球囊泻压时保持导引导管负压吸引，以防止小的斑块脱落逃逸。另外球囊泻压后先通过导引导管低压造影，如果有血管撕裂，造影剂外渗，则立即打起球囊；
6.允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄，不要过度追求影像图像的完美；
7.治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。
8.为防止支架置入术后过度灌注损伤，术后要个体化控制血压，我们的经验是将收缩压控制在比患者术前的基础血压低20mmHg左右；
9.围手术期管理很重要：术前氯吡格雷75mg/d，阿司匹林～mg/d，联合应用≥5d。双联抗血小板药物持续使用至术后3～9个月酌情改为单一抗血小板药物。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
参考文献：
[1]WongKS,ChenC,FuJ,etal.Clopidogrelplusaspirinversusaspirinaloneforreducingembolisationinpatientswithacutesymptomaticcerebralorcarotidarterystenosis(CLAIRstudy):arandomised,open-label,blinded-endpointtrial.LancetNeurol.;9(5):-.doi:10./S-(10)-0
[2]LiuL,WongKS,LengX,etal.DualantiplatelettherapyinstrokeandICAS:SubgroupanalysisofCHANCE.Neurology.;85(13):4-.doi:10./WNL.
[3]MiaoZ,ZhangY,ShuaiJ,etal.Thirty-DayOut