肖长波，喻红霞，毛蕾芳，等．胸主动脉腔内修复术后再发StanfordA型主动脉夹层的外科治疗[J]．中华外科杂志，，59（6）：-．
胸主动脉腔内修复术后再发StanfordA型主动脉夹层的外科治疗
肖长波 毛蕾芳 张力 张亚飞 孙科雄 高夏 武刚 崔聪 张向辉 陈玉新 王平凡
｛医院心血管外科八病区（大血管外科病区）｝
喻红霞
｛医院超声科｝
术后再发StanfordA型主动脉夹层（A型夹层）是胸主动脉腔内修复术（thoracicendovascularaorticrepair，TEVAR）的严重并发症［1,2］。绝大多数TEVAR在全身麻醉或镇静镇痛状态下进行，术后早期再发A型主动脉夹层症状常常不典型，容易漏诊；A型夹层累及主动脉弓和升主动脉，需在深低温停循环下手术，术后并发症发生率和病死率均较高［3］；多数病例破口位于主动脉弓，治疗时机和方案仍有争议。我们对医院心血管外科同一手术组收治的58例TEVAR术后再发A型夹层患者进行分析，将诊治经验总结报告如下。
资料与方法
一、一般资料回顾性分析年2月至年1月医院心血管外科八病区连续收治的曾接受TEVAR，术后再发A型夹层患者的资料。排除院前死亡患者，共入组58例。其中男性40例，女性18例，年龄（57.0±6.7）岁（范围：31~71岁），65岁4例。术后再发A型夹层距TEVAR的时间为37d（72.8个月）（范围：1h至14年），≤7d者19例，≤30d者32例，≤1年者41例。合并高血压46例，糖尿病4例，睡眠呼吸暂停综合征19例，马方综合征2例，动脉粥样硬化33例，一过性晕厥病史3例，嗜睡1例。1例术前接受抗血小板药物治疗。患者经超声心动图和全程主动脉CT血管造影（CTangiography，CTA）明确诊断。年龄45岁者同时行冠状动脉CTA。术前超声心动图提示根部扩张≥45mm6例，升主动脉扩张≥40mm21例，主动脉瓣轻中度关闭不全31例，重度关闭不全11例，主动脉瓣二瓣化畸形合并升主动脉扩张1例，二尖瓣中重度扩张（合并马方综合征）1例，大量心包积液7例。主动脉CTA提示：冠状动脉受累5例，头臂血管受累29例，牛型主动脉弓1例，左锁骨下动脉（leftsubclavianartery，LSA）烟囱支架并TEVAR支架近端1型内漏、巨大弓降部瘤1例。实验室检查示肝功能损伤11例，肾功能损伤9例，贫血6例，凝血功能异常21例。本组病例中1例转运至手术室途中夹层破裂死亡，余57例接受外科手术。二、手术方法（一）手术时机及方法的选择1.急诊手术适应证：（1）年轻的急性期患者；（2）升主动脉近端破口；（3）升主动脉或根部扩张及瘤变；（4）中大量心包积液或胸腔积液；（5）中重度主动脉瓣关闭不全；（6）血压不易控制和胸痛持续不缓解；（7）无手术禁忌证。48例患者接受急诊手术，患者及家属均签署手术知情同意书。2.亚急诊手术适应证：（1）慢性期患者；（2）主动脉弓及以远破裂口；（3）无破裂高危因素。拟行亚急诊手术患者如再发胸痛应高度怀疑夹层再发破裂或进展，按急诊手术准备。9例患者接受亚急诊手术，患者及家属均签署手术知情同意书。3.手术方式选择：高龄患者如体质较差，则只处理主动脉根部及升主动脉，或采用弓部优先去分支技术等改良方式。术中进行血液回收，41例采用血小板分离技术。（二）急诊手术操作1.麻醉及心肺转流：手术在全身复合麻醉状态下进行。弓部处理时采用深低温停循环选择性脑灌注。28例采取外周免插管方式，升主动脉或右半弓部导入性插管+无名动脉远端近分叉处插管；13例右腋动脉插管，7例股动脉插管+无名动脉远端近分叉处插管。48例经右心房插入腔房二级引流管；1例插入上下腔静脉引流管，同期处理二尖瓣，右上肺静脉插入左心房引流管。于鼻咽温30~32℃时阻断升主动脉远端，继续降温。切开升主动脉，左右冠状动脉灌注DelNido或4∶1高钾冷氧合血心肌保护液。鼻咽温22~24℃时下半身停循环。2.夹层情况：23例主动脉破口位于覆膜支架近端裸区，其中上壁10例，前壁11例，下壁2例；16例破口位于升主动脉，其中9例支架裸区完全嵌入主动脉内膜，1例嵌破中层，位于外膜下；5例升主动脉及支架裸区均有破口；4例破口位于右半弓，其中3例支架裸区完全嵌入动脉内膜。3.病变处置：术中剪除裸支架部分或完整去除覆膜支架，放置术中支架［微创医疗器械（上海）有限公司］，应用法国Maquet公司或英国Vascutek公司的四分支人工血管重建弓部，术中左侧颈总动脉回血不佳或脑氧饱和度下降10%，用无菌尿管插入左颈总动脉行双侧脑灌注。吻合顺序一般为先左颈总动脉，后左锁骨下动脉，复跳后吻合无名动脉。4.根部处理方式：夹层累及冠状动脉的1例患者同期行冠状动脉旁路移植或冠状动脉成形术。Bentall手术17例，升主动脉置换11例，改良Cabrol手术4例，David手术或改良David手术6例，根部成形+升主动脉置换10例。不常规使用主动脉根部包裹引流。（三）亚急诊手术操作6例患者于深低温停循环下探查，破口均位于弓部，其中4例破口位于裸支架区，前壁2例，上壁2例，另2例破口位于右半弓（包括1例支架裸区完全嵌入内膜）。患者采用外周免插管方式，升主动脉导入性插管+无名动脉远端近分叉处插管，停循环期间根据情况行双侧脑灌注。根部处理包括Bentall手术1例，升主动脉置换2例，根部成形+升主动脉置换3例。3例患者（年龄65岁）于浅低温下采用弓部优先技术行弓部去分支+根部成形+升主动脉置换+弓降部覆膜支架植入术。采用真腔股动脉插管，同时接四分支人工血管中直径10mm的分支，重建弓部血管，建立心肺转流，完成手术。术前CTA及术中探查见1例破口位于右半弓，2例破口位于支架裸区主动脉前壁。（四）围手术期处理术毕返ICU，如引流量ml/h，查血栓弹力图并输血后仍有大量出血，连续3h，行二次开胸止血。术前合并肾功能不全者，术后适当维持相对高血压，增加肾灌注，如尿量仍30ml/h，且合并高血钾和严重内环境紊乱，尽早予床旁持续血液滤过治疗。术前合并肝功能不全者，术后严密监测肝功能，避免肝损伤药物应用，必要时予血浆置换。避免镇静药物应用，麻醉药物代谢后观察神志、四肢运动及末梢灌注情况，如有异常尽早行颅脑CT检查。如呼吸循环稳定，神志肌力恢复，引流量不多可拔除气管插管。切口术后每2~3天换药一次，如发现切口哆开，尽早重新固定胸骨。（五）随访方法术后通过门诊复查及电话进行随访。分别于术后3个月、1年及以后每年随访一次，随访项目包括全程主动脉CTA、超声心动图。2年后根据情况1~2年复查一次全程主动脉CTA，如肌酐升高可2~3年复查一次全程主动脉CTA或CT平扫。随访截至年3月31日。三、统计学方法正态分布定量资料以xˉ±s表示，非正态分布定量资料以M（QR）表示，分类资料以频数和百分比表示。结果
我院采取急性主动脉夹层绿色通道，48例急诊手术患者从门诊接诊到转运至手术室时间为（59±37）min（范围：37~min）。手术时间（±32）min（范围：~min），下半身停循环时间（24±4）min（范围：19~32min），主动脉阻断时间（±19）min（范围：89~min），心肺转流时间（±27）min（范围：~min），术中出血量（±）ml（范围：~ml）。术后ICU停留时间5（6）d（范围：2~27d），术后住院时间14.0（4.5）d（范围：2~36d）。术后死亡3例。1例术前夹层累及头臂血管导致嗜睡，术后深度昏迷，术后5d后死亡；1例术后大面积脑出血，转入外院手术后死亡；1例严重肝功能不全合并消化道出血导致全身多器官功能衰竭，术后7d死亡。其他并发症包括一过性神经系统并发症15例，表现为谵妄、烦躁；单纯严重消化道出血1例，急性肾功能不全6例，肝功能不全8例，严重内环境紊乱3例，均经对症治疗恢复。术后第4天1例患者发生切口哆开，急诊行胸骨再固定；1例术后返回ICU后2h引流ml，急诊行二次开胸止血。随访时间0.5~7.0年，2例失访。3例猝死（死因不详），1例脑干出血死亡。1例术后2年突发脑梗死致右侧肢体偏瘫，1例术后3个月随访发现左冠状动脉吻合口漏行二次手术，2例马方综合征患者随访期间再次行胸腹主动脉置换。其余患者CTA检查未见吻合口漏和支架扭曲膨胀不全。典型病例：患者女性，71岁，TEVAR+LSA烟囱技术后14年5个月再发A型夹层，合并主支架近端Ⅰ型内漏、巨大弓降部动脉瘤（图1），体重指数17.1kg/m2。破口位于升主动脉近心端，为避免围手术期弓降部瘤破裂、支架内漏风险，综合考虑患者全身状况，去除LSA烟囱支架，应用改良三分支覆膜支架行全弓置换+象鼻支架手术（图2）。术后随访7年，目前仍健在。图1,2 胸主动脉腔内修复术+左锁骨下动脉烟囱技术后再发StanfordA型主动脉夹层患者再次手术前后CT三维成像：术前主支架近端Ⅰ型内漏、巨大弓降部动脉瘤（图1），术后主动脉形态正常（图2）讨论
术后再发A型夹层是TEVRA的严重并发症，可能导致新的假腔，假腔向远端和近端扩张可形成破裂或新的入口［2，4］。研究结果显示，46%的TEVAR术后再发A型夹层发生于术后30d内［5］；本组这一比例高达55.2%（32/58），可能与本组患者年龄较轻，高血压、动脉粥样硬化比例高有关。本组有2例马方综合征患者，目前多数外科专家建议将TEVAR作为马方综合征并发B型夹层患者的过渡治疗方法，不作首先推荐［6］。本组1例患者于TEVAR术后7d内发生A型夹层，为主动脉瓣二瓣化畸形合并升主动脉扩张，后者为B型夹层再发A型夹层的高危因素［7］，是否应行TEVAR或可商榷。TEVAR术中支架植入过程，以及术后支架移植物附近主动脉反复细微的舒张和收缩运动均可能造成主动脉局部损伤［3］。本组患者中27例破口主要位于前壁和上壁，可能与裸支架释放时回弹损伤动脉内膜有关。此类损伤大多于术后早期发展为A型夹层。由于一部分内膜损伤的患者，损伤部位恰好被支架裸区覆盖而无A型夹层表现，因此支架相关性夹层的实际数量可能更多。主动脉弓分型、术中过度的球囊扩张、支架型号过大（超过直径20%）都可能增加术后A型夹层发生率［3，5］；因此，应考虑主动脉弓形态，选择恰当的支架，术中操作轻柔谨慎，以减少主动脉内膜损伤。也有一部分患者术后A型夹层与支架无关，此类患者多合并高血压和动脉粥样硬化，应重视术后基础疾病的管理。TEVAR术后再发A型夹层病死率与新发急性A型夹层类似，早期病死率为20%~57%［3，8］。由于药物保守治疗1年病死率超过90%［5］，因此绝大多数病例应积极行外科急诊手术。本组患者较年轻，有54例行全弓置换手术。覆膜支架的处理是弓部手术的关键，早期学者建议如支架植入14d，可完全取出［9］。该术式存在一定风险，包括胸主动脉损伤甚至破裂，以及支架周边栓子脱落。近年来我们术中剪除部分裸支架，在原支架内重新放置硬象鼻支架，将吻合口前移，便于止血和吻合；上述改进缩短了下半身停循环时间，硬象鼻支架有利于固定原支架［10］，取得了良好的效果。高龄、体质较差的患者是否同期处理弓部，也是临床较为棘手的问题。本组1例71岁女性，既往LSA植入烟囱支架导致Ⅰ型内漏，术中应用三分支支架处理全弓和胸主动脉上段，术后发生心功能不全、严重肝肾功能不全、严重肺部感染气管切开，经综合治疗后痊愈出院，术后7年仍健在。对于高龄患者，应简化手术程序，减少或避免深低温停循环，加强各器官的保护。弓部处理方面应个性化，可只处理升主动脉，行半弓、全弓置换或者采取弓部优先去分支技术。弓部优先去分支技术可缩短手术时间，避免深低温停循环的影响，减少出血和呼吸系统并发症［11］。术中可根据实际情况选择支架数量，保证足够的锚定区。本组采用弓部优先去分支的患者预后良好，无严重并发症发生。本组病死率为5.3%（3/57），与其他中心的报道相近［12,13］，略高于同一手术组应用弓部三分支支架治疗的病死率［14］，具有较好的预后。参考文献
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