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SK问术
编者按
非学无以广才，非志无以成学。随着医疗行业不断进步，术式与器械的不断更新为患者带来了更多的福音，同时临床医生技能也历经了更多挑战与提升。为此，BD联合血管资讯，特创，问术取道，邂逅时代的强音；技艺交融，共享艺术之真知。ASK，即Approach、Skill、Knowledge。本专栏汇聚血管外科多领域经典疑难病例，展现医生风采，打造一个血管外科领域医生交流共享病例的平台，为医疗事业的发展及进步贡献绵薄之力。今天小编就为大家分医院血管外科袁丁教授*斌教授团队带来的主髂开口部病变的CERAB技术应用——LifeStream支架病例报道。欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例1详情
术者及指导医生
术者：袁丁、杜晓炯、王铁浩、祁俞涵
指导医生：赵纪春、*斌
撰写作者：袁丁
病例情况
性别：男
年龄：52岁
主诉：右下肢间隙性跛行4+月（跛行距离50米）
查体：右侧股动脉未扪及，左侧股动脉搏动微弱；双侧足背动脉未扪及；无溃疡，无坏疽。
既往病史：30年吸烟史，30+支/天；20年饮酒史，g/天。
术前影像学资料：术前CTA显示：右侧髂总动脉起始部重度狭窄伴有钙化，左侧髂总动脉起始部中度狭窄钙化。腹主动脉下段钙化，无明显狭窄；双侧髂总远端，髂内外动脉未见狭窄。
图1
图2
术前影像学诊断结果：双侧髂总动脉重度狭窄伴右下肢中度缺血（TASCIID级，Rutherford3级）
病例特点
1.中年男性，起病慢；
2.右下肢间歇性跛行50米，影响患者日常生活；
3.右侧股动脉未扪及，左侧股动脉搏动微弱；双侧足背动脉未扪及；
4.双侧ABI：右侧=0.71，左侧=0.78。CTA：双侧髂总动脉起始部狭窄伴严重钙化灶（局限性），腹主动脉下段钙化。右侧髂总动脉直径约9mm，左侧髂总动脉直径约9mm；双侧髂内外动脉良好。腹主动脉末端直径约12.1mm，肾下段直径16mm。
治疗方案及制定策略
1.拟定以腔内治疗首选：
患者要求需要有良好行走距离改善，获得良好的生活治疗，具有外科或腔内干预的适应症；
无法接受外科开放手术的创伤风险；
2.腔内治疗策略：
针对本病例病变特点，参考SCAI主髂动脉介入器械选择指南，球扩覆膜支架在被强烈推荐在使用主髂动脉开口处病变（即主-髂动脉分叉对吻支架）、严重钙化病变或血管回弹较强的病变。
拟定采用覆膜支架腔内重建主髂闭塞技术-CERAB技术。
拟用手术器械及药物使用
1.6mmx40mmP3球囊2根，
12mmx40mmP31根；
2.10mmx57mmLifeStream2根，
12mmx38mmLifeStream1根；
3.普通肝素（术中用），即时开通完血管用
手术过程（参考信息）
1.病人摆位：仰卧位
2.入路选择：双侧股动脉，逆向入路
3.术前造影：腹主动脉下段近分叉钙化严重,管腔内径约12.1mm,肾下腹主动脉直径约16mm,右侧髂总动脉起始部重度狭窄,可见大量钙化;左侧髂总动脉起始部中度狭窄,可见大量钙化斑,双侧髂总动脉远端直径约9mm,双侧髂内外动脉显影良好；肠系膜下动脉显影良好，距离腹主动脉分叉部50mm，其下段腹主动脉两对腰动脉显影良好。
4.术中特别要求：双侧股动脉穿刺鞘植入成功后，0.5mg/kg普通肝素静脉注射。
5.手术过程：
局麻，双侧股动脉穿刺，成功植入5F穿刺鞘；
经右侧股动脉，5F单弯导管配合0.‘GA导丝，较顺利经过右侧髂总动脉重度狭窄段，进入腹主动脉真腔；交换猪尾巴导管，腹主动脉造影显示如上所述；
经双侧股动脉交换0.’PA导丝入腹主动脉，双侧股动脉交换8F长鞘后，双侧髂总动脉开口处选用6mmx40mmP3球囊KISSING扩张髂总动脉开口处，可见球囊切痕，并且8kpa压力患者腹部胀痛不适。
PA导丝分别经双侧股动脉置腹主动脉，经右侧股动脉于腹主动脉下段分叉处上部置入12mmx38mmLifeStream球扩覆膜支架，远端位于腹主动脉分叉部以上约1cm处；
经双侧股动脉分别置入10mmx58mmLifeStream，同时覆盖双侧髂总动脉开口处钙化狭窄病变，近端进入腹主动脉段LifeStream支架下段约2cm，双侧髂总支架KISSING扩张释放，患者感腹部胀痛不适（较6mm球囊扩张胀痛明显），生命体征平稳。
经左侧股动脉腹主动脉造影显示：腹主动脉显影良好，肠系膜下动脉显影良好，双侧髂总动脉显影良好，双侧髂内外动脉显影良好，未见造影剂外溢。可见腹主动脉段覆膜支架中段支架轻度扩张。
选用12mmx40mmP3球囊后扩腹主动脉段覆膜支架近端，压力10kpa（球囊可达13mm）。
复查造影：双侧髂动脉支架形态良好，腹主动脉及双侧髂总及其髂内外动脉显影良好，病变段支架形态良好，未见造影剂外溢及动脉夹层。
撤出导丝导管，双侧股动脉选用Progide缝合器缝合双侧股动脉。术后双侧足背动脉搏动良好。
6.术后造影：
图3支架影（白色箭头指示，腹主动脉段覆膜支架对KISSING支架的保护作用）
图4术后造影（双侧髂动脉通畅，病变段覆盖良好，支架形态良好，未见夹层及造影剂外溢）
术后造影视频
随访需求及医嘱
1.术后用药：阿司匹林mgqd，安步乐克mgtid，贝前列腺素钠40ugbid；
2.术后三月随访：双下肢行走正常，足背动脉均可扪及，无自发性出血发生。
手术总结
对于累及单侧或双侧的髂总动脉开口处甚至腹主动脉的主髂动脉狭窄或闭塞性病变，通常会选择KISSING支架技术，其一期通畅率1年达到86.1%,5年达到72.8%。进一步，KISSING支架选择覆膜支架远期通畅性和安全性均优于裸支架。然而由于KISSING技术仍旧存在缺陷而影响远期通畅性，其中主髂动脉血流动力学的改变就是其中因素之一。KISSING支架的进入腹主动脉段后，支架构型，进入腹主动脉的长度，支架与腹主动脉之间的残腔（覆膜支架），支架与腹主动脉分叉处的血流瘀滞区（裸支架）都对重建后的主髂动脉血流动力学产生影响，从而影响支架的远期通畅性。为了改善KISSING技术的缺点，年出现了CERAB技术，其特性就是腹主动脉段和双侧髂总动脉置入球扩覆膜支架修复主髂狭窄或闭塞性疾病。其优势就是支架释放完成后，能有效改善KISSING技术的血流缺陷，尽量恢复主髂动脉生理血流状态（图5）。而该技术之所以以球扩覆膜支架为核心，主要在于其1）精准定位确保腹主动脉段KISSING支架的近端平齐；2）后扩放大优势可以消灭支架与腹主动脉间残腔。目前该技术报道的3年一期通畅率达到82.1%，高于单纯的KISSING技术76.6%。图5KISSING技术与CERAB技术的残腔消除图示
本病例选择CERAB技术的原因分析如下：
1）双侧髂动脉开口狭窄，至少需要选择KISSING技术；
2）病变钙化严重，6mm球囊扩张患者腹部胀痛明显（正常髂总动脉直径9mm），且狭窄并未解除，因此KISSING选择6mm或8mm裸支架也无法达到狭窄改善，且后扩导致破裂风险；
3）自膨覆膜支架KISSING，由于病变段在髂总开口部位，覆膜支架进入腹主动脉段与腹主动脉支架残腔无法消除，如果开口处钙化灶破裂，仍旧可能出血风险；
4）球扩覆膜支架KISSING，虽然腹主动脉段死腔可被球扩覆膜支架的后扩放大缩小或消除，但是腹主动脉段球扩支架释放时可能近端支架开口处对腹主动脉损伤。最终结果显示，利用LifeStream的精准定位和后扩放大的特点完成该CERAB技术，在开通双侧髂总动脉同时，保留双侧髂内动脉，恢复生理血流状态，也无造影剂外溢。
值得注意的是，本病例对腹主动脉段支架近端选择12mm球囊，10kpa后扩其目的是将球囊扩张到13mm，尽量对12mmLifeStream近端进行后扩放大，以尽量消除支架与腹主动脉间残腔；但是，残腔消除并不完美，不过保留了腰动脉的供血。
本例技术的体会：
1）CERAB技术对于处理累及髂总动脉开口以及腹主动脉段的主髂疾病是安全有效的技术；
2）LifeStream球扩覆膜支架，定位精准，对于CERBA过程中的KISSING释放极具优势；
3）LifeStream的后扩放大优势能更有效的发挥CERAB技术特点；
4）LifeStream的强大径向支撑力以及双侧覆膜部分，能有效克服严重钙化导致的狭窄，同时增加安全性；
5）CERAB技术的腹主动脉段覆膜支架能有效避免髂总动脉入腹主动脉段的KISSING球扩覆膜支架近端对腹主动脉损伤（下图箭头可见）；
6）本例遗憾，支架残腔消除不够完美；因此，在腹主动脉覆膜支架释放应该先采用12mm球囊10kpa以上压力进行后扩放大（至少达到13mm），或者14mm球囊（手术当时并无该尺寸球囊）后扩，可能会更有效的消除支架与动脉的残腔。文献显示，12mm直径的LifeStream后扩能达到14.6mm（说明书尚无此数据），因此选用12mm球囊10kpa以上球囊或者首选14mm球囊后扩，均能有效将12mm支架后扩到14mm，尽可能消除支架与腹主动脉之间的死腔。
球扩覆膜支架为基础的CERAB技术，可将主髂动脉疾病KISSING技术“精益求精”，并将主髂动脉血流尽可能恢复到生理血流状态，实现主髂动脉病变血流“返璞归真”。赵纪春教授血管外科主任医师/教授，博士研究生导师，医院血管中心主任，血管外科主任。曾在美国研修血管外科临床和研究一年。目前在血管外科疾病诊断、手术和微创腔内血管治疗方面尤其在破裂腹主动脉瘤外科和腔内救治，高危腹主动脉瘤外科和腔内修复，外科和腔内杂交技术治疗胸腹主动脉瘤和夹层，复杂颈动脉体瘤外科治疗，糖尿病足周围血管性病变，累及大血管的腹膜后肿瘤切除以及肝移植动脉重建方面有丰富的临床经验。
医院学会腹膜后与盆底疾病专业委员会副主任委员国家放射与治疗临床医学研究中心学术委员会委员中国老年医学学会第二届理事会常务理事,中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会会长、中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会副会长，中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会血管与肿瘤学组组长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会第二届委员会副主任委员，IUA-CC国际血管联盟中国分会副主席,亚太血管学术联盟副理事长，中国医疗器械行业血管外科器械分会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会副主任委员，中华医学会外科分会血管外科学组委员，中华医学会肿瘤学分会第十一届委员会腹膜后肿瘤专业委员会委员、国际出血联盟理事，国家卫生健康委能力建设和继续教育外科学专家委员会委员,中华医学会第四届医疗鉴定专家库成员，中国医师协会腔内血管专业委员会主动脉瘤专业委员会副主任委员，国家心血管病专业质控中心专家委员会血管外科专家工作组专家，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会静脉学组副组长、中国医疗保健国际交流促进会软组织肿瘤分会委员，国际静脉学联盟中国静脉学会常委，海峡两岸交流协会血管外科专家委员会常委，中国医师协会腔内血管学分会会常委，美国血管外科（SVS）学会国际委员，成都高新医学会第一届血管外科专委会名誉主委，第十一批四川省学术和技术带头人，四川省医师协会第一届血管外科医师分会会长，四川省医师协会第二届介入医师分会副会长，四川省医学会血管外科学组组长，《血管与腔内血管外科杂志》副主编，《中国普外基础与临床杂志》副主编,《中国血管外科杂志》副主编,《中华血管外科杂志》副总编，四川省医学会医疗事故技术鉴定专家库成员，四川省医学重点学科评审专家，《中国修复重建外科杂志》编委，全国高等学校“十三五”医学规划教材《外科学》（第2版）编委。
袁丁教授医院血管外科医学博士，博士后，副教授，硕士研究生导师。曾访学法国斯医院。擅长周围血管外科疾病诊断及治疗。具有良好的血管外科手术技术和腔内微创治疗技术，可对如腹主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、主髂动脉疾病，下肢动脉硬化闭塞症、上肢动脉疾病、内脏动脉疾病，颈部动脉静脉疾病、各种静脉疾病（如下肢静脉曲张，静脉血栓）等进行有效治疗。主要从事主动脉及主-髂动脉、外周动脉疾病的临床和基础研究。
学术任职：中国老年医学学会周围血管疾病管理分会委员兼副总干事，中国医师协会血管外科医师分会腹主动脉专委会委员，中国医疗保健国际交流促进会血管外科专委会委员，中国人体健康科技促进会血管外科专业委员会委员，医院学会血管医学专业委员会青年委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血管病治疗并发症学组委员，四川省医师协会外科学分会血管外科专业委员会委员，四川省医学会血管外科专委会委员。第十二批四川省学术和技术带头人后备人选。第十四批四川省卫建委技术带头人后备人选。四川省专家服务团专家。《中国普外基础与临床研究》杂志编委，《PrecisionClinicalmedicine》青年编委。
科研成果：长期从事3D生物打印血管的研发和转化研究，3D打印技术与临床血管外科转化研究。其次，血管疾病与血流动力学相关临床与转化研究，尤其对主动脉疾病与血流动力学相关性具有较深研究。以第一作者或共同第一作者及通讯作者发表论40篇，SCI收录30篇。多个研究摘要被国际和国内学术会议收录。主持和参与多项国家和省部级科研项目。获四川省科技进步奖二等奖和华夏医学奖三等奖。作为GCP主要研究人员，参与负责多项临床GCP项目。
*斌教授副主任医师，硕士研究生导师，四级专家，医学博士，年赴美国医院（夏洛特）访问学习。医院血管外科，主要从事血管外科及肝移植血管重建专业工作。参编专业论著8部，参译2部，文章20多篇。通过近17年的血管外科学习与研究，熟悉血管外科常见病的诊断及治疗，对复杂腹主动脉瘤传统开腹手术和腔内修复术及肝移植血管重建具有较深研究。
学术任职：中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会胸主动脉学组委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会委员；国际静脉学联盟中国静脉学会委员；国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会弓上动脉疾病专家委员会委员；四川省中西医结合学会第三届烧伤与创面修复专业委员会副主任委员；四川省糖尿病足病委员会委员；四川省医学会介入医学专业委员会第三届委员会委员；四川省康复医学会加速康复外科分会委员；四川省医学会血管外科学组秘书。
杜晓炯教授医院血管外科，副教授，医学博士，博士后。中国医师协会血管外科分会血管与肿瘤学组委员，中国医促会软组织肿瘤分会青年委员，国际血管联盟中国分部血透通路委员会委员，四川省医学会血管外科血管外科医师分会委员兼秘书，四川省肿瘤协会皮肤与软组织肿瘤专委会委员。从事血管外科常见疾病的临床及科研工作，具有良好的血管外科手术技术和血管腔内治疗技术。国家自然科学基金负责1项，主研3项，省部级课题负责2项，国内外公开发表论文10余篇。
科室介绍
医院血管外科是年从普通外科独立发展起来的专业学科，通过快速发展手术和腔内水平达到或接近国内外先进水平。目前血管外科作为独立病房，开放床位55张（分院15张），共有医师19人（均具有博士学位），包括教授2人，副教授7人，主治医师5人，住院医师5人。其中博士研究生导师1人，硕士研究生导师2人，博士后2人。每年完成血管外科和微创血管腔内手术达多台。年率先在国内成立了跨10个学科的多学科整合模式的“医院血管中心”，为血管疾病患者的诊断和治疗带来便利。专业特点如下：复杂主动脉瘤和夹层治疗、破裂腹主动脉瘤救治成功、各种复杂血管疾病诊治、累及血管复杂腹膜后肿瘤外科治疗、肝脏移植血管重建、静脉曲张微创治疗及快速康复。目前圆满完成国际国内多中心临床研究项目数十项，参加的全球多中心随机、双盲等研究，入组速度和病例治疗受到国际相关机构好评，是国家认证的血管外科专业GCP研究学科。先后获得国家自然科学基金，四川省支撑计划，医院新技术基金资助达10余项。作为主研人获四川省科技进步成果一等奖三项，二等奖一项，三等奖一项，华夏医学科技奖三等奖，近年在核心期刊发表论著余篇，国际SCI收录杂志81篇，主编和参编血管外科相关专著13部。
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