背景
缺氧通气反应是一种在颈动脉体产生的化学反射，非去极化神经肌肉阻断剂可抑制该反射。残余神经肌肉阻滞，定义为四个成串刺激（TOF）比值＜0.9，与呼吸肌和咽喉肌功能障碍相关，增加了通气不足、低氧血症、上呼吸道梗阻和反流误吸的发生风险。研究表明，即使TOF值完全恢复到1，呼吸功能测试（如用力肺活量）在一些患者中仍可能受到抑制。非去极化肌松药可通过作用于颈动脉体的外周化学感受器反射来影响通气控制。低氧血症时，颈动脉体外周感受器激活导致过度通气，从而增加肺摄氧量，围术期使用的各种药物（包括阿片类药物和麻醉药）会抑制该反射。
在20世纪90年代初的研究显示，非去极化肌松药维库溴铵在TOF为0.7的情况下，急性缺氧通气反应减弱15%~60%，由于对急性缺氧通气反应的抑制比对CO2蓄积引起的高氧性通气反应（一种中枢性化学感受反射）抑制更为明显，因此维库溴铵可能主要影响外周化学感受器反射。动物研究进一步证明了肌松药对位于突触后传入神经上的神经元烟碱型乙酰胆碱受体的选择性作用，该传入神经将颈动脉体的氧感受器连接到脑干。在对阿曲库铵和泮库溴铵进行的研究中显示了类似的结果，并证明了TOF＞0.9时，急性缺氧通气反应恢复至与对照值无差异的值，但个别受试者表现出持续的抑制缺氧通气反应。
最近荷兰莱顿大学医学中心麻醉与疼痛研究团队的对非去极化肌松药罗库溴铵进行了类似的研究。研究测量了恢复部分肌松药作用（使用新斯的明和舒更葡糖拮抗）后的急性缺氧通气反应和高二氧化碳通气反应。研究假设颈动脉体介导的缺氧通气反应在TOF值达到1后完全恢复，且与逆转方法无关。研究结果发表在年的Anesthesiology杂志。
方法
这项单中心、双盲、平行、随机对照试验在莱顿大学医学中心麻醉与疼痛研究部门，于年5月至年9月进行。研究对象：年龄≥18岁、BMI＜30kg/m2的健康男性志愿者。排除标准：①已知或疑似神经肌肉疾病有神经肌肉功能损伤者；②怀疑对肌松药、麻醉药过敏者；③有恶性高热或任何其他肌肉疾病的病史（个人史或家族史）；④有任何内科、神经或精神疾病者（包括焦虑症病史）；⑤无法签署知情同意者；⑥存在困难气道可能（或病史）。受试者在使用罗库溴铵前至少禁食8h，只能参与一次。
研究流程设计（图1）：所有受试者均接受静脉输液给药。给药前，随机进行急性低氧和高氧性高二氧化碳试验。持续输注罗库溴铵90~min，使目标TOF值达到0.7维持10~15min后随机进行急性低氧和高氧性高二氧化碳试验。罗库溴铵剂量取决于测量的TOF值：初始剂量均为5mg，之后以0.42mg/min的速度持续输注；TOF＞0.7时，增快输注速率或额外推注1~5mg的剂量；TOF＜0.7时，降低输注速率。停止罗库溴铵输注后，随机给予拮抗注射：安慰剂组（2ml生理盐水）、新斯的明组1mg（联合注射0.5mg阿托品）以及舒更葡糖组2mg/kg，TOF恢复至1后，先行急性低氧试验后再行高二氧化碳试验。期间出现呼吸道阻塞或严重呼吸抑制（SpO2＜70%）时，给予2mg/kg舒更葡糖拮抗肌松并结束试验。
通气反应测量：测量过程中，受试者处于半卧位，采用动态潮气末技术获得对低氧和高二氧化碳的通气反应的测量。受试者通过一个面罩呼吸，该面罩连接到呼吸速度测量仪和压力传感器系统以及一组用于输送氧气、二氧化碳和氮气的流量控制器上。流量控制器由计算机控制，软件控制潮气末气体浓度（通过改变吸入浓度）并收集呼吸变量。吸入和呼出的氧气和二氧化碳分压是在口部使用二氧化碳测定仪测量。心率和动脉血氧饱和度通过脉搏血氧饱和度法测量。在逐次呼吸的基础上收集以下变量，取均值进一步分析：分钟通气量（VE）、呼气末二氧化碳分压（ETCO2）、呼气末氧分压（ETO2）和动脉血氧饱和度（SpO2）。
低氧通气反应：将ETO2降低到52mmHg使SpO2下降到80%±2%进入低氧状态；低氧试验大约需要7~9min，即2~4min的正常氧（ETOmmHg）+5min的低氧，整个试验中，ETCO2保持恒定在高于静息值1~2mmHg。
高氧性高二氧化碳通气反应：在ETCO2中进行三个5~7min的步骤，每步在静息水平分别增加7.5、10和15mmHg；为了抑制颈动脉体对高二氧化碳反应的影响，所有的高二氧化碳试验都在高氧（吸入氧浓度50%）中进行。
通过SpO2-VE数据的线性回归来计算低氧通气敏感性，ETCO2-VE数据的线性回归计算高二氧化碳通气敏感性，提供了高二氧化碳通气反应的斜率（S）和推算的x轴截距（呼吸暂停阈值B），使用方程VE55=S×(55?B)来推算ETCO2为55mmHg（VE55）时的通气量，ETCO2为55mmHg时的通气量考虑了高二氧化碳通气反应的斜率和位置，从而可靠地反映了干预措施对二氧化碳通气控制的影响。
给药前获得的急性低氧反应（AHR）、高二氧化碳通气反应（HCVR）斜率和推算的ETCO2为55mmHg的通气量（VE55）定义为AHR1、HCVR1和VE；肌松TOF=0.7的情况下，表示为AHR2、HCVR2和VE；拮抗后，分别表示为AHR3、HCVR3和VE。计算急性低氧反应和ETCO2为55mmHg时的通气量相对于其基准值的比率，其中AHR2R=AHR2/AHR1，AHR3R=AHR3/AHR1，VER=VE/VE，VER=VE/VE。计算比率F2=AHR2R/VER和F3=AHR3R/VER作为颈动脉体指数（即低氧通气敏感性的标志）。
结果
试验共计纳入40例受试者，无严重不良事件。其中，发生上呼吸道阻塞4例，罗库溴铵组3例，安慰剂组1例。4例患者均接受了舒更葡糖治疗，之后完全康复，不再参加后续试验。受试者主要特征见表1，由于缺乏校准，排除2例受试者，最终分析了34例受试者的数据。除上呼吸道阻塞外，其他不良反应包括复视（80％）、吞咽困难（40％）和上睑下垂（10％），拮抗后所有受试者均完全恢复。
图1试验流程图
表1受试者主要特征
1.小剂量罗库溴铵以及拮抗后对通气反应的影响
罗库溴铵给药后，TOF值缓慢下降，45min内达到稳定状态0.68±0.01（图2），之后进行呼吸试验。低氧试验中，对照组的ETCO2平均为41.1±2.5mmHg，罗库溴铵组平均为41.5±2.6mmHg，拮抗组平均为41.4±2.6mmHg。低氧通气的敏感性在对照组、肌松组和拮抗肌松后分别为0.55±0.22（AHR1），0.31±0.20（AHR2）和0.45±0.16（AHR3）l·min?1·%?1（AHR2vsAHR1，P0.；AHR3vsAHR1，P0.；表2）。AHR2降低了42%，VE降低了11%（表2和表3）。因此，小剂量罗库溴铵对AHR2的影响可能主要归因于颈动脉体刺激，颈动脉体指数F2=0.67±0.32（P0.，表4）。拮抗后，AHR3仍然降低了18%，但平均VE比基线测量值大15%，29名受试者的VE超过了基准值，校正此兴奋效应后，颈动脉体指数F3平均值为0.89±0.34（P=0.）。
2.新斯的明、舒更葡糖、安慰剂拮抗后对比
3种拮抗处理组的TOF比值恢复曲线如图2B所示。对于舒更葡糖、新斯的明和安慰剂拮抗后，从拮抗到低氧研究开始的时间分别为2.5±0.7（1~3）min，8.2±3.2（4~16）min和15.1±4.6（12~25）min（图2B）。3组拮抗干预组之间低氧反应的程度不同（表2中AHR1），但没有显著差异（P=0.），且小剂量罗库溴铵肌松状态下3个干预组AHR2都降低38%~46%不等。
所有的研究人群拮抗后TOF=1时，AHR30.45±0.16l/(min·%)（P0.vsAHR1）与基线相比仍有18%左右被抑制。干预组间比较无显著性差异（P=0.），表明三种拮抗方法对急性缺氧通气反应有类似的效果。与对照组相比，干预组间在高二氧化碳通气反应（P=0.）和推算的ETCO2为55mmHg时的通气量（P=0.，表2和表3）方面出现了类似的增加。所有研究对象的未校正和校正的F3值分别为0.78±0.35（P=0.）和0.89±0.34（P=0.）（表4和图3）。无论是校正后还是未校正的F值，都未观察到明显的治疗效果（未校正F3值，P=0.；校正F3值，P=0.）。安慰剂组中的10例受试者校正的F3值＜0.95，在新斯的明组中有7例，舒更葡糖组有5例。
图2TOF变化情况示意图
表2不同时间点的通气反应
表3ETCO2为55mmHg时的不同时间点的通气量
表4颈动脉体指数变化
图3三种拮抗方法对急性缺氧反应和颈动脉体指数的影响
结论
尽管部分神经肌肉阻滞完全逆转，但在用新斯的明和舒更葡糖逆转（TOF0.9）或神经肌肉阻滞的自主恢复后，外周化学感受器反射的损害仍可能持续存在。麻海新知的点评
肌松药是全身麻醉中重要的辅助药物，肌松药在满足麻醉和手术的同时也带来了很多问题，残余肌松作用是术后常见的并发症之一，会对患者造成一定的不良影响。目前拇内收肌TOF比值0.9被认为存在肌松作用残余。因为肌松作用残余的发生率及风险较高，即使TOF比值恢复至0.9仍然存在一定风险。已有研究显示，即使TOF值0.9时，患者仍然存在肌肉力量显著减弱与SpO2降低的现象，且肺功能尚未恢复到可接受水平。
本研究与之前结果类似，证明了部分神经肌肉阻滞主要通过颈动脉体对外周化学感受器的影响来降低急性缺氧通气反应。通过计算颈动脉体指数F，即AHR2R/VER或AHR3R/VER，来分析颈动脉体感受器和呼吸肌对通气控制的影响。
小剂量罗库溴铵对低氧通气反应的影响存在非颈动脉体感受器因素，可能与轻度呼吸肌无力（如VE的减少）有关。将神经肌肉阻滞逆转为TOF=1时，急性低氧反应并未完全恢复至基线值（AHR3=基线的86±25%，P=0.），且这种残余效应与拮抗方法无关。不管使用何种拮抗方法，组间比较表明，尽管TOF=1时表明部分神经肌肉阻滞完全逆转，且在推算的ETCO2为55mmHg时完全恢复通气，但大多数受试者的外周化学感受性反射仍持续受到影响。目前认为，罗库溴铵影响颈动脉体功能的逆转是一个受多种因素影响的动态过程，例如突触前和突触后部位的乙酰胆碱受体动力学、局部血流、局部乙酰胆碱和乙酰胆碱酯酶浓度、与其他受体（包括*蕈碱型乙酰胆碱、多巴胺、嘌呤）的相互作用、受体（去）敏化、神经元动力学等。
临床实践中，残余麻醉药物和肌松药水平协同影响术后呼吸功能，需进一步研究之间的相互作用机制。量化肌松监测是合理使用肌松剂及其拮抗剂的基础，能够明显降低呼吸系统并发症的发生率。肌松药代谢的影响因素众多，临床工作中必须提高对肌松残余的认识，综合考虑多种影响肌松作用残余的因素，加强肌松监测仪的配置以指导临床工作，准确评估肌松残余的发生情况，保障围术期患者安全。
（编译:金培培;述评:范晓华）
原始文献：ReversalofPartialNeuromuscularBlockandtheVentilatoryResponsetoHypoxia:ARandomizedControlledTrialinHealthyVolunteers.Anesthesiology.Sep;(3):-.doi:10./ALN.0000000000711.（仅供医学专业人士参考）（向上滑动查看内容）
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婴幼儿动脉置管：桡动脉穿刺失败后应首选什么部位的血管？
醋酸钠林格液围术期临床应用专家共识
全膝关节置换术前单次使用大剂量糖皮质激素的安全性问题
CriticalCare：亚综合征谵妄对ICU患者预后的影响
ANESTHESIOLOGY杂志9月封面论著：围手术期应用加巴喷丁不能降低高龄患者非心脏手术的术后谵妄
Allen试验，那些你可能不了解的事
心脏手术后ICU中患者谵妄发生的风险预测模型
TOF四个刺激恢复时低剂量舒更葡糖对维库溴铵神经肌肉阻滞的拮抗作用
3岁前接受全身麻醉是否会对婴幼儿学习和行为能力产生影响？
心脏手术中同时长时间低血压和低BIS值（“双低”）与术后死亡、严重并发症及住院时间延长的相关性
瞳孔测量指导给药法与常规给药法对术中瑞芬太尼用量的影响
全身麻醉与清醒镇静下行急性缺血性脑卒中血管内治疗的预后差异：AnStroke试验
BJA谵妄专题讨论：老年患者术后谵妄与继发性认知功能损害相关
麻醉领域重磅长文：近一年国内外麻醉学领域研究进展
Anesthesiology：全麻下监测疼痛水平的指标，哪些更适合？
胸科手术后右颈内静脉导管相关性血栓
地塞米松的镇痛效果：外周神经阻滞后外周神经周围与全身给药----系统评价与meta分析
术中吸入高浓度氧气与严重呼吸系统并发症的风险
颠覆传统观念：蛛网膜下腔阻滞下行剖宫产术，还需要使产妇左倾吗？
全身麻醉诱导后与术中早期低血压危险因素的研究
JAMASurgery重磅：术中应用右美托咪定不能预防术后谵妄
脑卒中病史患者行非心脏和神经外科的急诊手术-心血管不良事件及死亡风险
腹横肌平面阻滞和腹直肌鞘阻滞：局麻药中*的风险
目标导向液体治疗能降低择期腹腔镜结直肠手术后肠梗阻发生率吗？
择期非心脏手术患者术前血压与术后死亡率有何关系？
非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
《TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄》补充述评
邓小明教授专访：脓*症相关研究进展
右美托咪定对机械通气的脓*症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
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围手术期严重过敏反应：来自英国麻醉医师的观点和经验
Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓*症和脓*性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
TheLancet重磅：氯胺酮不能预防老年患者大手术后的谵妄
接受腹部大手术的患者，术中尿量维持多少才满意？
择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
JAMA重磅：高敏肌钙蛋白T升高与非心脏手术患者术后30天死亡率密切相关
剖宫产术后镇痛：腹横肌平面阻滞还是切口局部浸润？
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病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
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使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
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奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
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