病例故事
老王四十岁生日后，腹部逐渐饱满，从游泳圈长成啤酒肚，如今圆滚似西瓜，起初自嘲家里营养太充足，最近几天竟然间断腰痛，医院就诊…是什么病让老王腹围明显增大呢？
多囊肾
分类｜定义
肾囊性变分成遗传性和非遗传性两类。多囊肾是引起肾功能不可逆下降的遗传性疾病，可呈常染色体显性或隐性遗传，其诊断标准为：30岁以下至少有一肾有2个囊肿；30-60岁双肾都至少2个囊肿；60岁以上每一肾至少4个囊肿[1]。
婴儿型
即常染色体隐性遗传性多囊肾（ARPKD）–特征为肾远端集合管多发微小囊性扩张导致的肾脏增大，伴不同程度的先天性肝汇管区纤维化。
成人型
即常染色体显性遗传性多囊肾（ADPKD）–特征为肾单位所有部分均囊性扩张，导致双侧肾脏继发增大。是一种全身性疾病，囊肿也存在于肝脏、胰腺、蛛网膜和精囊等器官，且有颅内动脉瘤等非囊肿性异常。
#图表1多囊肾的大体、超声及CT表现[2]
流行病学
ARPKD的发病率为1例/20,活产儿[3]。每-1例活产婴儿中有一例ADPKD[4]。
病因
由涉及初级纤毛功能的基因突变所致。
ARPKD发生PKHD1基因突变，其基因产物为纤维囊蛋白，分布于肾脏皮质和髓质集合管、髓袢升支粗段的原纤毛，以及肝内胆管的上皮细胞中[5]。
ADPKD发生编码多囊蛋白1的PKD1基因突变(85%)或编码多囊蛋白2的PKD2基因突变(15%)[2]。多囊蛋白-1是肾小管上皮的膜蛋白，多囊蛋白-2表达于远端小管、集合管和髓襻升支粗段，两者均位于肾上皮细胞的初级纤毛上[6]。
相关基因参与细胞-细胞和细胞-基质的信号传递。基因突变影响胞内信号通路，导致纤毛力学感受器不能准确感受腔内液体流速，肾细胞感知不到液体流速并试图代偿[6]，造成组织生长失控，集合小管发育异常，未能与远端小管接通，管腔阻塞，导致肾单位产生的尿液引流不畅，而在肾内形成大小不等的囊泡[7]。同理，ARPKD患者肝脏出现不同程度的肝内胆管扩张和肝纤维化。
临床表现
ARPKD
主要表现为肾脏和肝胆管系统病变，继发肺受累和下肢畸形。
新生儿期及之前
患者表现因肾脏病严重程度而异：严重者可因羊水过少、肺发育不良而出现呼吸窘迫，或表现为Potter综合征（肺发育不全，马蹄足和髋脱位等位置性肢体畸形，假性内眦赘皮、下颌内凹、后旋扁平耳和扁平鼻等面部特征，伴有羊水过少）的临床特点，多早夭折；或仅有肾功能障碍，但不伴呼吸系统症状，主要表现为双肾明显增大，血清/血浆肌酐和BUN浓度升高，高血压和低钠血症等[8]。
新生儿期存活的患者
由于肾脏持续成熟，肾功能有所改善。但肾功能会发生逐渐恶化(如，高血压、eGFR下降)，甚至进展至终末期肾病(ESRD)，需要肾脏替代治疗；青少年期或成人期确诊患者的症状多与先天性肝纤维化相关[9]，表现肝纤维化、门脉高压或上行性胆管炎的症状和体征[10]。
ADPKD
症状都与肾脏较大或不断增大有关，早期基本无任何征兆，到40岁左右才出现症状[11]。
肾脏方面表现为：
腰痛最常见，主要因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾牵拉肾血管，或因血块、肾结石下行出现肾绞痛；
尿浓缩能力下降，最初较轻微，随年龄增加和肾功能下降而加重，表现为渴感增强、多尿、夜尿和尿频。
肾功正常的患者多在30岁之后出现高血压，ESRD患者高血压患病率达近%[12]。高血压的发生与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关；
可出现镜下血尿或严重的血尿、蛋白尿或肾功能不全；晚期肾功能不全甚至进展至肾衰竭，患者可有头痛、恶心、乏力等不适。
其他器官受累
包括肾外囊肿（肝脏、胰腺、蛛网膜和精囊等）和非囊肿性异常（如颅内动脉瘤、心脏瓣膜病、结肠憩室、腹壁疝和腹股沟疝等）。
影像学
超声：病变区无回声，囊壁光滑，边界清楚。继发感染时，囊壁增厚，病变区有细回声。伴血性液体时，回声增强。当囊壁显示不规则回声增强时，警惕恶变可能[13]。
ARPKD和ADPKD的超声表现都是双侧肾脏较大且回声增强，皮髓质界限不清。两者难以通过超声区分。
CT：平扫，示壁薄、光滑、边缘整齐、圆形或卵圆形均质肿块，对于出血性囊肿、囊肿壁或囊肿间实质钙化以及合并肾外囊肿诊断率高。增强扫描，囊肿内无强化，利于诊断恶变或感染。
MRI（磁共振）：能提示囊肿内液体的性质。
诊断及鉴别诊断
ARPKD和ADPKD的临床诊断主要依据腹部超声的特征性表现[3]，辅以其他影像学检查（如MRI）或基因检测。
多囊肾与一般肾囊肿的鉴别诊断主要依据特征性表现、家族史或分子遗传学检测[14][15]：多囊肾肾脏较大且囊肿为双侧多发；门脉纤维化或门脉高压的体征、胆管炎或者胆管发育不良是ARPKD的特征性表现，其肝脏超声示：肝肿大、回声增强以及周围肝内胆管和主胆管扩张[10]；ADPKD患儿家族史阳性，即使其父母可能尚未表现出症状。
治疗
利用遗传学咨询和产前基因检测等方法进行早期诊断，提前终止高度怀疑患病的胎儿。
使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂降压，使得18-50岁且eGFR大于60mL/(min·1.73m2)的早期患者目标血压/75mmHg，其他ADPKD患者血压在/80mmHg以下，以降低肾脏增大速率，延缓肾功能减退[16]。
eGFR≥25mL/(min·1.73m2)且存在CKD进展高风险的ADPKD患者（如eGFR65mL/(min·1.73m2)且≤55岁，或属于Mayo分类系统1C、1D或1E组[17]），除外肝功能受损等禁忌症，应使用托伐普坦治疗，以显著减缓eGFR下降速度[18]。
限制盐摄入≤5g/d，以改善血压的控制[19]；除非患者血钠偏低的可能性大（如使用噻嗪类利尿药）或eGFR30mL/(min·1.73m2)，应每日饮水3L以上，以控制肾结石风险，同时降低血浆加压素水平从而抑制囊肿生长[20]。
积极随诊，及时对症对因治疗，如使用抗生素治疗泌尿道感染。疼痛明显的患者必要时考虑外科操作，如穿刺引流、囊肿去顶术、肾切除术等[1]。
ESRD患者需要接受血液透析或肾移植治疗。肾脏巨型增大患者的腹腔很难容纳大量的腹膜透析液，故临床上腹膜透析不常用[21]。
后记
ADPKD是慢性肾脏病最常见的遗传性原因，大部分患者最终需要肾脏替代治疗[22]。老王的父亲已经因为多囊肾透析两年，但一向健康的老王从未想过自己遗传了ADPKD，出现不适时已经肾功能不全，幸亏还不到透析的地步，但必须