镇静是接受机械通气治疗的重症患者的一个组成部分，选择合适的主要镇静剂仍然不确定。右美托咪定是α2受体高亲和力肾上腺素能激动剂，其镇静作用与丙泊酚和咪达唑仑作用机制不同。其镇静深度较浅，可保持一定程度的唤醒。有研究认为，其可减少重症监护病房（ICU）患者的机械通气和谵妄持续时间。但在接受机械通气的患者中单一使用右美托咪定或将其作为主要镇静剂尚未得到广泛研究。
澳大利亚的Shehabi团队进行的一项多国、开放标签、随机对照试验，研究在接受机械通气的患者中以右美托咪定作为主要或唯一的早期镇静药物的效果。其研究结果发表在年6月27日《新英格兰医学杂志》。
背景
镇静是机械通气重症患者治疗的一个组成部分，如何选用镇静药物目前没有明确定论。在机械通气患者中，使用右美托咪定作为唯一或主要镇静剂的安全性及有效性尚未得到广泛研究。重症监护中的镇静实践(SPICE)Ⅲ对此进行研究。
方法
该试验在澳大利亚、爱尔兰、意大利、马来西亚、新西兰、沙特阿拉伯、瑞士和英国等8个国家74家ICU中进行。
研究对象纳入标准：气管插管机械通气时间大于一个完整日历日，并且接受镇静剂的患者。排除标准：年龄18岁，入组前已经在ICU有创通气时间12h，疑似或已证实的急性原发性脑损伤。入组患者以1:1的比例随机分配接受右美托咪定或常规镇静治疗。
镇静目标：轻度镇静，RASS评分-2（轻度镇静）至+1（不安），至少每4h评估一次。当RASS评分为-2或更高时，每天使用CAM-ICU评估是否存在谵妄。根据临床实际情况进行镇静和脱机。
右美托咪定组：将右美托咪定作为主要镇静剂，或者合用其它药物达到镇静目标后，将右美托咪定作为唯一镇静剂。静脉注射右美托咪定以1μg/(kg·h)开始，没有负荷剂量并且调整以达到RASS评分目标范围，最大剂量1.5μg/(kg·h)。未达到右美托咪定的最大限制剂量或右美托咪定剂量的初始调整期间，允许以尽可能低的剂量使用丙泊酚。根据临床需要，右美托咪定可持续应用28d。
常规治疗组：根据医嘱给予患者丙泊酚、咪达唑仑或其他镇静药物，且有意不使用右美托咪定。在初始常规镇静疗法失败后，对不能控制的躁动允许使用右美托咪定。
两组均不经静脉注射可乐定和瑞芬太尼。如果目前施用的镇静药不足以达到目标镇静水平，则允许使用抗精神病药物（包括氟哌啶醇和喹硫平）治疗躁动型谵妄。
评估患者90d全因死亡率、d死亡率，转移到全日制疗养院或康复中心比例，认知功能。在d时通过“老年人认知衰退信息问卷”（简称IQCODE）评估认知功能（1~5分，数值越高表明认知功能较差）。应用欧洲生活质量5维3级问卷（EQ-5D-3L）评估患者自我报告的与健康相关的生活质量（0~，评分越高表示质量越好）。其他次要结果包括28d内无昏迷或谵妄的天数和脱离呼吸机的天数。
结果
研究时间为年11月~年2月，例患者最终被纳入随机研究：右美托咪定组例，常规治疗组例。其中96例患者（2.4%）撤回同意或者失访，在右美托咪定组中留下例患者，在常规治疗组中留下例主要结果数据。除体重外，两组患者基线特征无显著差异（P=0.03）。
在90d全因死亡率上，右美托咪定组与常规治疗组均为29.1%（分别为例与例）（95%CI：-2.9~2.8；P=0.98），没有显著的组间差异。同时，d死亡率和d机构依赖患者的百分比也无显著差异。右美托咪定组与常规治疗组的认知与生活质量问卷调查也无明显区别。与常规治疗组相比，右美托咪定组患者28d内无昏迷或精神错乱的平均天数和无呼吸机的平均天数均高出1d（表1）。
表1两组患者的临床结局
镇静水平：
在治疗前2d，右美托咪定组与常规组达到轻度镇静（RASS评分-2到+1）目标范围内的百分比分别为56.6%和51.8%，达到深度镇静（RASS范围-5至-3）的百分比分别为40.0%和45.6%。根据临床症状，临床医师认为深度镇静的患者百分比，两组无明显区别（图1）。
图1两组患者机械通气时RASS评分、深度镇静的比例
在右美托咪定组平均用药持续时间2.56d，常规组分别接受丙泊酚或咪达唑仑治疗，平均持续时间分别为2.67d。为使右美托咪定组患者在前两天内达到镇静目标水平，64.7%合用丙泊酚，2.9%合用咪达唑仑，仅6.9%未用补充镇静药。常规治疗组患者中60.1%仅接受丙泊酚作为主要镇静药物，11.9%仅使用咪达唑仑作为主要镇静药物，20.0%同时接受丙泊酚和咪唑作为主要镇静药物。
联合使用丙泊酚或咪达唑仑作为补充治疗的右美托咪定组患者中，其补充药物每日平均剂量分别为9.51mg/kg和0.11mg/kg；在常规治疗组中，丙泊酚的每日平均剂量为17.9mg/kg，咪达唑仑的每日平均剂量为0.31mg/kg。芬太尼是最常用的阿片类药物，用于78.5%的右美托咪定组患者和80.7%的常规组患者（图2）。
图2每日治疗用的镇静剂和阿片类药物
其它：
右美托咪定镇静组患者的年龄中位数为63.7岁，其90d死亡率呈现出不同：老年人的死亡率略高，而年青人的死亡率略低，但两者在本研究中没有明显的统计学区别。
右美托咪定组报告的不良事件和严重不良事件多于常规组，最常见的是心动过缓和低血压，以及长间歇的窦性停搏（心搏停止）[（分别为14例(0.7%)和2例(0.1%)，P=0.）]
结论
在ICU机械通气患者中，早期给予右美托咪定镇静的患者在90d内死亡率与常规治疗组相似，但其需要补充其它镇静药才能达到预先设定的镇静水平，同时右美托咪定组的循环不良事件多于常规治疗组。
麻海新知述评
既往比较右美托咪定与几种常用镇静剂的随机试验中，右美托咪定可缩短拔管时间，减少患者谵妄发生率。然而，不同的试验条件，结果可能不一样。有的研究镇静时间较长（长达96h），没有明确目标镇静水平或镇静水平较深（RASS评分为-3至0）。这些试验无法评估死亡率或其他以患者为中心的结果。
右美托咪定理论上可减轻心肌氧耗，降低体外循环后炎症水平，使相关动物模型的死亡率降低。但在该项研究中，使用右美托咪定与常规应用丙泊酚或咪达唑仑相比，总体死亡率没有差异。同时，右美托咪定镇静深度较?，为达到目标镇静水平，近65%患者需要伍用丙泊酚或咪达唑仑，但较单一合用丙泊酚或咪达唑仑的剂量明显减少。
在该研究中，没有要求按ICU镇静流程施行每天中断镇静或谵妄预防策略（ABCDEF集束方法）。右美托咪定的药物作用机制使其并发的循环相关不良事件较多，主要表现在心动过缓和低血压。我们的临床应用经验发现，在循环容量相对不足的患者中，应用右美托咪定发生低血压的情况比较多见，本研究没有就患者基本循环情况、液体治疗正负平衡或合用缩血管药物治疗的水平等加以区别。
右美托咪定的镇静机制不同于丙泊酚或咪达唑仑，其更容易唤醒和激醒，呼吸抑制较少。虽然右美托咪定在ICU患者中24h内使用0.7~1.0μg/(kg·h)的方案只在美国得到批准，但各种大型临床试验证明了该方案的安全性和真实性，甚至使用1.5μg/(kg·h)，连续使用28d也是安全的。右美托咪定最常见的副作用是低血压和心动过缓，因此在临床应用时，应针对患者的情况选择性应用，对原有心动过缓、严重的房室传导阻滞、未纠正的休克患者应当谨慎使用。
尽管右美托咪定对呼吸功能没有显著的影响，这在美国ICU中不插管的患者中已得到证实，可用于拔管后的序贯镇静。然而，右美托咪定可导致口咽部的肌紧张缺失，这样可能使不插管患者发生气道梗阻，所以应监测这些患者的呼吸功能，以防止低氧血症或通气不足。
（常永青译万小健述评）
原始文献：ShehabiY,HoweBD,BellomoR,etal.EarlySedationwithDexmedetomidineinCriticallyIllPatients.NEnglJMed.Jun27;(26):-.doi:10./NEJMoa
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