近年来，腔内技术和器具得到了极大的发展，EVAR被广泛应用于腹主动脉瘤的治疗。随着临床医师技术的精进和患者数的扩大，EVAR也被越来越多地用于rAAA的治疗。但是通过检索文献和指南，发现对于EVAR是否适用于治疗rAAA仍存在争议。在近期召开的学术会议上，来自南京医院的章希炜教授就“破裂腹主动脉瘤指南与循证之厘清困惑”这一话题作了精彩的演讲。
rAAA相关RCT研究结果并不支持指南建议？
AJAX、ECAR、Hinchlife、IMPROVE等RCT研究结果并未显示EVAR治疗rAAA后30天死亡率并不优于开放手术。年SVS腹主动脉瘤诊治临床实践指南强烈推荐EVAR治疗rAAA（ⅠC）。年ESVS腹主动脉瘤指南推荐“EVARfirst”，即若血流动力学稳定先做CTA决定能否EVAR（ⅠB）；若血流动力学不稳定进手术室前，尽量做CTA和采用EVAR（ⅡB）。年NICE腹主动脉瘤诊断和管理指南推荐大于70岁的男性rAAA患者和任何年龄的女性rAAA患者选择EVAR获益大于开放手术。
进一步分析rAAA相关研究AJAX研究：纳入的患者均为血流动力学稳定，均行CTA检查适合EVAR和开放手术，AUI支架＋bypass；术后30天死亡率EVAR组和开放手术组无差异（21％vs.24％）。ECAR研究：纳入的患者均为血流动力学稳定，均行CTA检查适合EVAR和开放手术，分体或AUI支架；术后30天死亡率EVAR组和开放手术组无差异（18％vs.24％）。
Hinchlife研究：纳入患者数最少；本组涵盖了血流动力学不稳定的患，均行CTA检查，AUI支架＋bypass；术后30天死亡率EVAR组和开放手术组无差异（53％vs.53％）。IMPROVE研究：纳入患者数最多，涵盖了血流动力学不稳定的患者，术后30天死亡率EVAR组和开放手术组无差异（35％vs.37％）。需要注意的是，虽然本项研究先对患者进行随机化分组，但是允许临床医生根据患者的全身状况、麻醉风险、手术中心的经验和条件进行病例的组间转换，即CTA未检查的前提下随机分组造成所谓EVAR组里因CTA检查后不适合EVAR的转为开放手术，但统计时仍在EVAR组。因此，IMPROVE研究得出的腔内和开放处理rAAA后30天死亡率结果值得商榷。该研究的潜在局限性在于应用intention分组，其中纳入了起初被随机分为EVAR但因解剖结构需要开放手术的数据。EVAR意向组，破裂时间更长、手术室时低SBP更多、30％患者因CTA形态不符合IFU转为开放手术，临床症状快速恶化的患者比例更多。IMPROVE研究按实际接受治疗方案比较，EVAR组患者30天死亡率更低（26.3％vs.37.3％，P＝0.01），恰恰说明了EVAR的优越性。此外，生存曲线比较EVAR不论是策略组还是实际接受EVAR组，在急性期后出现分离，中长期生存率EVAR优于开放手术（P＝0.）。
观察性研究荟萃分析：共纳入观察研究篇观察性研究；显示了EVAR存在优势；组间异质性显著。
RCT研究荟萃分析：纳入4项RCT研究（AJAX、ECAR、IMPROVE、Hinchlife），提示EVAR更具优势；组间异质性显著。
注册研究荟萃分析：纳入30篇注册研究，提示EVAR有优势；组间异质性显著。总的来说，观察性研究、RCT研究、注册研究或亚组分析均表明EVAR优于开放手术。EVAR组和开放组rAAA合并的围手术期死亡率分别为24.5％和37.8％。EVAR与围手术期死亡率降低有关（OR0.54）。因此，就降低围手术期死亡率而言，对于解剖适合的rAAA，EVAR是更好的选择。医院血管外科提出“EVARonlyforrAAA”
大规模国家层面的观察性研究、荟萃分析、IMPROVE长期随访数据表明若rAAA解剖形态适合EVAR降低死亡率和并发症。
EVAR应用于rAAA具有显著的优势。首先EVAR大大减少了病人的手术时间，这对于须争分夺秒抢救rAAA患者弥足珍贵，同时也有利于节约医疗资源。减少手术时间，意味着可以较早恢复血流动力学的稳定，术中的失血量可极大减少[1]。医院数据显示年4月～年12月期间对于rAAA首选EVAR，结果显示EVAR可以完全替代开放手术进行破裂性腹主动脉瘤的救治（图1）。
图1.“EVAR／Open”时期和“EVAROnly”时期术后30天病死率比较
总 结
RCT的研究结论与欧美指南不矛盾，针对rAAA的治疗均指向了“EVARfirst”策略。EVAR治疗rAAA具有中长期生存率高、再干预率低、住院短、费用效益好等优势。
参考文献[1]符伟国,原通.破裂性腹主动脉瘤诊治流程.中国实用外科杂志.,40(12):-.
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