医院
背景
术中评估二尖瓣反流(MR)程度对二尖瓣手术至关重要。已有研究证实，心脏术后残余MR可导致远期生存率显著降低。然而，全身麻醉后MR的程度可能会发生改变，影响我们的判断，并进一步影响患者预后。全身麻醉会使交感张力降低、心肌收缩力减弱、前后负荷降低，这些改变可能会影响反流程度，导致测量结果与术前检查不同。吸入麻醉与全凭静脉麻醉(TIVA)均可用于心脏手术，吸入麻醉药可减轻围术期心肌缺血再灌注损伤，而TIVA优势在于无空气污染、半衰期短以及恢复迅速。但不同麻醉药物对已有MR程度的影响如何，目前尚缺少此方面的研究。本文作者研究了麻醉药物对MR的影响，以及哪种麻醉能更好地保持术前MR状态。相关研究发表在年7月的《JournalofClinicalMedicine》。
方法
研究在韩国的三星医疗中心进行，合并轻度以上MR需行择期心脏手术的54例患者入选研究。排除标准包括：缺乏术前TEE检查、既往瓣膜手术史、节段性室壁运动异常、艾森曼格综合征、有TEE检查禁忌、凝血功能异常。患者随机接受了TIVA或异氟醚麻醉，由对分组不知情的一名麻醉医生进行术中TEE检查，并记录血流动力学参数，所有检查图像都被保存。TIVA组中使用异丙酚80-mcg/kg/min维持麻醉，异氟醚组吸入1MAC左右的异氟醚，调整两组药物用量使BIS维持在40-50。术中持续输注瑞芬太尼0.0-0.2mcg/kg/min，气管插管前注射罗库溴铵0.8mg/kg，之后使用维库溴铵维持肌松。两组患者采用规范化的潮气量、吸入氧浓度、PEEP，调整呼吸频率使呼气末二氧化碳维持35-40mmHg。术前TEE检查由心脏超声专家完成。检查前禁食8小时并在检查前即刻接受咽部利多卡因喷洒，注射25mg哌替啶和2mg咪达唑仑镇静。使用多平面探头进行扫描，瓣叶活动状态采用Carpentier分型，所有检查图像和测量结果均被保存。术中TEE检查在诱导完成15分钟后开始，在划皮前结束。检查中避免过多的刺激，维持BIS在40-50，在检查前10分钟内及检查过程中不使用正性肌力药或血管活性药。由一名指定的对分组不知情且有经验的麻醉医生进行检查，所有测量均进行三次并取平均值。进行术中TEE检查的麻醉医生在检查前回顾术前的检查图像，并在检查中调整TEE探头及角度，模拟至术前检查反流最多的位置。采用近端等速表面积法（PISA法）对反流进行定量分析。在测量之前，将成像角度与反流束方向控制在不超过10，混叠速度降低至约40cm·s-1，在收缩期结束时存取MR彩色图像，测得PISA半径、有效反流口面积（EROA）和反流容积。主要观察指标为两种麻醉方法下的反流容积。结果
共54名患者完成研究，每组27例，两组基本资料、手术方式、麻醉前血流动力学参数和MR程度无差异。
麻醉后，收缩压、平均动脉压和左室射血分数异氟醚组均低于TIVA组。组内比较，PISA在两组中都较麻醉前降低，但EROA和反流容积只在异氟醚组降低(Table2)。
Table3比较了血流动力学参数的变化，△表示麻醉中参数减去麻醉前参数。收缩压、平均动脉压和反流容积的减少在异氟醚组更显著。在经过心率和收缩压的校正后，异氟醚组的反流容积降低仍有显著差异(Table4)。PISA和EROA的降低在异氟醚组更多，但没有达到统计学显著标准。
术前的MR程度也很重要，在MR1-2级（MR轻-中度）的患者中，反流容积的减少量在组间没有差异，但在3（重度）或4级（极重度）的患者中，异氟醚组的反流容积减少较TIVA组更显著。术前，每组中有16名患者存在3或4级MR，但在麻醉后，TIVA组有15名患者(94%)仍被评为3或4级MR，而在异氟醚组仅有9例(56%)(Figure2)。
MR的分型同样影响了反流容积，根据瓣膜病变不同作者进行了亚组分析。研究中没有纳入CarpentierI型(瓣叶活动正常，反流可能由于瓣环扩大或瓣膜穿孔)患者，所以对CarpentierII型(瓣叶活动过度)和III型(瓣叶活动受限)的患者进行了分析。对于这两种分型，麻醉方式的不同没有对大多数血流动力学参数造成影响，只有在CarpentierIII型患者中，异氟醚组血压较TIVA组显著降低。
结论
麻醉可以影响MR的程度，尤其对于高等级的MR。TIVA相对保持了术前已有的MR状态，而异氟醚麻醉可降低MR的严重程度。
“醉仁心胸”点评
在临床工作中，我们常常观察到全身麻醉后二尖瓣反流程度会有所降低，但是，临床工作中多使用静吸复合麻醉，到底是吸入麻醉药还是静脉麻醉药对MR的影响更大却不得而知。本研究证实了术前已有的MR可以被麻醉药物改变，与TIVA相比，异氟醚麻醉可使MR的程度被低估。在心脏手术中，MR均在全身麻醉下经由TEE检查进行评估。之前的研究有报导吸入麻醉导致MR程度降低。其中一项研究表明，异氟醚可使51%的患者MR程度降低至少1个等级；一项纳入例患者的Meta分析，发现术中在吸入麻醉下会显著低估MR的程度，但目前还没有关于TIVA对于MR程度影响的报导。该作者的研究显示TIVA组反流容积没有改变，而异氟醚组反流容积明显减少。此外，与1-2级的MR相比，严重的MR(3-4级)更容易受到异氟醚的影响，反流容积在重度MR患者中减少，但在TIVA组没有变化。究其原因，在相同麻醉深度下(BIS40-50)，异氟醚组中血压和左室射血分数较TIVA组低。异丙酚主要作用于静脉血管平滑肌导致静脉血管扩张，因此，如果前负荷充足，心排量和动脉血压可相对维持。然而，异氟醚有负性肌力作用，在1MAC时可使左室收缩峰压降低15%，在抑制心肌和降低血压方面较TIVA作用更大。心肌收缩力减弱以及血流的前向阻力降低，会使MR减少，这就解释了为何异氟醚麻醉会使反流容积减少、反流程度减轻。早前的研究采用了反流束面积或缩流颈来测量MR因麻醉的改变。反流束面积属半定量，准确性欠佳，而缩流颈因毫米级的差异而易产生测量误差。本研究通过PISA半径、EROA和反流容积对MR反流进行定量，值得进一步研究和验证。本研究也有一些局限性。首先，针对TEE的PISA半径、EROA和反流容积标准并未明确；其次，不同的操作者可能带来偏倚；第三，未采用三维评估；最后，作者使用异氟醚，对于其他吸入麻醉药比如七氟醚，依然需要进一步的研究。（翻译：任云；审校：郭克芳）
原始文献：JinHeeAhn,HyunJooAhnandJae-WooYi.TotalIntravenousAnesthesiaMaintainedtheDegreeofPre-ExistingMitralRegurgitationBetterthanIsofluraneAnesthesiainCardiacSurgery:ARandomizedControlledTrial.JClinMed.,8,.（向上滑动查看内容）
“醉仁心胸”系列回顾：
点击标题，温故知新
1.醉仁心胸——开篇辞
2.胸科麻醉那些年那些事--年胸科麻醉的一些亮点
3.心脏手术后动脉乳酸峰值可预测患者近期及远期预后吗？
4.心脏手术相关急性肾损伤的诊断：从功能性指标到损伤性指标
5.食道多普勒监测指导液体管理能否减少肺切除术后的肺部并发症？
6.单肺通气期间采用保护性肺通气能否减少肺切除术后肺部并发症
7.心脏手术--栓塞--认知功能下降？
8.食管癌外科的发展及麻醉进展
9.危险因素分析—胸科手术后深静脉导管相关性血栓形成
10.大面积肺动脉栓塞(MPE)与ECMO
11.为小儿心导管室保驾
12.液体管理是否影响急性肾损伤的发生？
13.胸科手术快速康复的相关进展
14.普胸手术术后房颤与术中房颤
15.呼末正压：如何实现个体化
16.一项胸外科术后慢性疼痛的前瞻性研究
17.醉仁心胸之国庆中秋寄语
18.压力控制，还是容量控制？哪种通气模式更有利于减少术后肺部并发症？
19.肺隔离技术的前世今生--纪念10月16日世界麻醉日
20.非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉
21.是时候重新考虑心脏手术的瓣膜选择了吗？机械瓣还是生物瓣?
22.静脉麻醉VS.吸入麻醉─减少肺切除术后肺部并发症谁更优？
23.个体化VS.标准化血压管理策略，哪种管理策略对高危手术患者术后脏器功能保护更有利？
24.妊娠合并心脏疾病患者的麻醉处理
25.竖脊肌平面阻滞在临床中的应用
26.心搏骤停后机械通气的管理和呼吸治疗
27.保护性单肺通气中不同PEEP对通气灌注不匹配和呼吸力学的影响
28.主动脉腔内修复术的麻醉
29.心脏外科手术中的红细胞输注策略：限制还是宽松？
30.肥胖患者全麻保护性通气策略中最佳PEEP如何选择？一项应用电阻抗断层
31.肺移植术后发生的二尖瓣关闭不全：病程的发展和对预后的影响
32.开放和介入主动脉瘤手术后认知功能障碍的比较
33.N2O在单肺通气中的应用和思考
34.超声引导下前锯肌平面阻滞对VATS术后康复及镇痛效果的影响：一项随机、三盲、安慰剂对照研究
35.关于冠状动脉搭桥术后新发房颤的流行病学
36.床边肺部超声的I-AIM策略：从临床指征到临床决策
37.肥厚型梗阻性心肌病的治疗进展及术中管理
38.肺移植术的麻醉管理：不同规模医疗中心和地域之间临床实践差异纵览
39.非心脏手术术中及术后四天低血压与心梗和死亡的关系
40.2型围术期心肌梗死--我们能够关上这个潘多拉魔盒吗？
41.肺切除术后肺保护性通气和肺部并发症的关系：一项倾向性匹配分析
42.侧卧位胸腔镜手术患者采用上半身还是下半身充气加温方式对防止术中低体温效果更好的一项随机对照临床研究
43.清醒镇静与常规全身麻醉在经导管主动脉瓣置换手术中的比较瓣手术登记
44.
44.加速康复在心脏外科中的应用
45.一项光棒和可视喉镜用于双腔支气管插管的随机对照研究
46.肺部超声VS胸部X线检查诊断心胸外科术后肺部并发症-谁更优？
47.非心脏手术后围术期心肌损伤的发病率、死亡率和特征
48.超声引导下胸椎旁间隙阻滞，总有一种方法适合您
49.胸段硬膜外使用罗哌卡因和布比卡因对于下尿路功能的影响—一项随机临床试验
50.单肺通气管理---临床实践的变化和趋势：来自多中心围术期预后研究组的报告
51.年度胸科麻醉进展
52.术中目标导向血流动力学治疗对中低危外科手术后的并发症的影响
53.第三代羟乙基淀粉是否适用于心脏手术容量扩张
54.区域阻滞麻醉技术在胸外科ERAS中的作用
55.一项关于肺部并发症的系统回顾及围术期医学结局标准化的定义
56.心脏手术后认知功能改变是否与脑内β淀粉样蛋白沉积相关
57.静脉和吸入麻醉对肺非小细胞癌远期预后的影响
58.ECMO能改善严重ARDS患者预后吗？
59.非心脏手术术后急性冠状动脉综合征的病因学研究
60.围术期肺血栓栓塞诊疗知识更新
61.非气管插管麻醉技术在胸腔镜手术中的应用
62.体外生命支持临床注册数据库十年文献精选荟萃
63.连续无创血压监测与间断无创压监测在非心脏手术中的应用比较——一项临床随机对照实验
64.红细胞输注与CABG术后近期与远期死亡率的相关性
65.经导管主动脉瓣置换术后晚期安装永久起搏器的预测指标
66.动脉脉压变异度（PPV）与机械通气患者的容量治疗
67.心脏手术脑卒中相关术中低血压阈值的定义
77.妊娠期心脏病的麻醉处理
78.围术期使用右旋美托咪啶对术后谵妄的疗效：使用试验序贯分析对随机临床试验的系统回顾和荟萃分析
79.静脉静脉体外膜肺氧合在肺移植术中的支持治疗
80.心脏术后神经认知功能的类型和机制
81.肥胖患者术中通气策略的调查及其与术后肺部并发症的关系
82.肺复张策略对中重度急性呼吸窘迫综合征患者血流动力学和心脏的影响
83.基于“开放肺”方法的PEEP滴定在胸外科单肺通气中的应用：一项生理学研究
84.心脏术后慢性肾病实用预测评分的建立
85.β受体阻滞剂：术后什么时候恢复用药才有益？
86.联合环状软骨和左主支气管内径预测左侧双腔管大小：一项前瞻性随机对照研究
87.围术期肺保护性通气策略进展
88.心脏手术中脑氧饱和度与术后新发脑梗的关系
89.围术期轻度低体温与心肌损伤：一项回顾性队列分析
90.单肺通气合并人工气胸期间的最佳PEEP探索
91.LMA?nbsp;ProtectorTM和i-gel?，哪种喉罩更适合纤支镜引导下气管插管？
92.基于1分钟单通道脑电图使用δ波相对频率的谵妄检测：nbsp;一项多中心研究
93.单肺通气（OLV）中的肺开放策略（OLA）对术后肺部并发症和驱动压的影响：一项描述性、多中心的全国性研究
94.非体外循环冠状动脉旁路移植术中，血糖升高代表隐匿性组织低灌注吗?
95.目标导向治疗不能改善经胸食管切除术患者预后：一项随机对照试验
96.瑞芬太尼对心脏手术后热痛觉检测和疼痛阈值的短期和长期影响：一项随机对照试验
97.视频辅助胸腔镜肺切除术中术前与术毕椎旁间隙阻滞镇痛的比较一项双盲、随机、安慰剂对照试验
98.风险模型的选择对使用年ACC/AHA围术期指南识别低风险患者的影响
99.胸科手术期间的驱动压力与预后：一项随机临床试验
.对接受胸腺切除术的重症肌无力患者术后机械通气的预测：一个传说或现实
.胸段硬膜外麻醉对心脏自主神经调节和心功能的影响
.心脏手术研究中两项主要围术期出血评分的比较
.超声引导下胸椎旁阻滞后采用程控间歇高容量推注V.S恒速连续输注0.2%左旋布比卡因用于电视胸腔镜手术镇痛效果谁更优？
.夜间手术和术中不良事件的发生及术后肺部并发症之间的关系
.高海拔人群生理特点——基于藏族及夏尔巴人研究的论述
.采用超声联合临床参数选择左侧双腔管大小
.连续无创动脉血压监测在肥胖患者的减肥手术中的应用:对于恒定容积法(Clearsight系统)的评价
.舒芬太尼与瑞芬太尼在快速通道心脏手术患者中的比较
.心脏手术患者接受超短期治疗铁缺乏症或贫血的效果：一项前瞻性随机试验
.术中低剂量芬太尼对术后呼吸并发症发生率的影响：一项预先指定的回顾性分析
.可视喉镜与Macintosh直接喉镜在胸外科手术双腔管插管中的应用比较：一项系统回顾性荟萃分析
.预先单肺通气加快胸腔镜术侧肺萎陷：一项随机对照试验
.舒更葡糖钠对重症肌无力患者术后肌无力危象的影响：一项关于日本全国数据库的倾向得分分析
.程控间断推注与持续注射0.2%左旋布比卡因在超声引导胸椎旁阻滞用于胸腔镜手术后镇痛的比较-----一项随机对照研究
.伊洛前列素对肺部手术单肺通气时氧合的影响：一项随机对照试验
.心胸血管麻醉杂志特刊：年度精选
.心脏手术后认知功能改变与术中脑氧饱和度降低有关吗？
FINDME：
《古麻今醉网》传播最全面、最新颖、最权威的围术期医学知识，已成为华人麻醉最具影响力的新媒体平台之一。
招商
您的精彩由我们展示
《古麻今醉网》主要开设了、、、、、、、、、等栏目。医院、医药企业、学会在合法、合规、内容可靠的前提下提供广告合作、视频直播、专栏冠名等多项服务，如果您有需要，欢迎联系我们！
城市合伙人
火热召集中
联系
-
潘老师:
“您的鼓励是对原创最大的支持！”
目前已+麻醉同道