四川医院
副院长，宜宾市血管疾病诊治中心负责人/学术带头人，主任医师/教授...
在*的十八大以后的五年来，我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中，涌现出了众多学科带头人，他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念，为人民健康做出贡献。
??随着时代的发展，我国人口老龄化的到来和生活水平的改善，血管外科疾病谱已经发生了巨大变化。炎性、先天性血管疾病明显减少，而因动脉硬化引起的各部位动脉狭窄与闭塞、静脉返流和阻塞性疾病已经成为最常见的血管疾病。尽管诸如腹主动脉瘤等疾病发病率比白种人发病率更低，但由于高龄、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等血管疾病高危因素的高发生率使我国主动脉夹层、动脉硬化闭塞症的发生率急剧上升。我国巨大的人口基数也是存在大量血管疾病的重要因素。
??为此，今天我们特别邀请了四川省卫生计生委学术技术带头人、医院副院长、血管外科学科带头人李昭辉教授，与我们畅谈如何寻找血管外科的“蓝海”，同时分享其超声在血管外科诊断中的应用、深静脉血栓和髂静脉狭窄的诊疗，以及微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张术等临床研究经验。
血管外科的“蓝海”在哪里？
??记者：血管外科在医学发展史中，无论国外或国内，都是外科领域内发展较晚的专业。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短，但普及迅速，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得了可喜的成绩。李教授，您在这个领域深耕多年，取得了卓越的成就，能否请您简单介绍一下血管外科？如何寻找血管外科的”蓝海”?
??李昭辉教授：血管外科是一门快速发展的新兴学科。近年来，随着科学技术的进步，血管外科学不论是基础研究还是临床实践都有了重大的突破。新医疗技术、材料、药物和设备，特别是腔内诊疗技术的临床应用，使血管外科发展站在了崭新的历史舞台上。以器官、系统、疾病为中心的个体化治疗和微创治疗的模式深入人心，从根本上改变了对血管疾病的认识水平，从而提高了其诊断、治疗以及预后的效果，大大丰富了血管外科学的内容。
??现代的血管外科不仅与心脑血管专业有交叉，还包括众多的外周动脉、静脉和淋巴管疾病。血管外科的“蓝海”可以从三个方向去寻找。一个是疾病谱的方向，以往大家把重点放在动脉疾病，原因是动脉疾病容易致死、致残。但是所有动脉疾病的发患者数，即心、脑和外周动脉疾病的总和，只相当于外周静脉疾病的十分之一。所以，血管外科的“蓝海”在静脉疾病。另一个是学科分布方向，国家中医院中大部分建立了血管外科，医院开始建立血管外科，医院基本没有血管外科，甚至没有从事血管外科的医生。这种学科的分布与患者人群的分布正相反，大量患者在基层得不到规范的诊疗。因此，“蓝海”在基层。第三个方向是多学科联合，消化内科门脉高压出血、呼吸内科大咯血、产科凶险型前置胎盘大出血、妇科盆腔瘀血综合征等，都可以与血管外科联合进行腔内治疗。血管外科若以服务的理念，搭建服务多学科的技术平台，就会驶入更加广阔的“蓝海”。
诊断——超声检查在血管外科急诊中的应用
??记者：疾病的诊治首先要从诊断病情开始，但是血管遍布人体的每一个角落，又深埋于机体内，因此在疾病早期很难被察觉。请问李教授，医院有条件进行诊断吗？
??李昭辉教授：一个疾病的诊断首先要从患者的症状和体征入手，通过医生的分析得出初步诊断，再应用一些辅助检查手段予以确诊。医院医院都配备了彩超，在血管疾病诊断中能够发挥重要作用。医院的医生比较怕血管外科急症，原因是发病急、病情重，抢救时间窗短、容易漏诊和误诊。及时明确诊断可提高急症处理准确性，从而降低致残率和死亡率，对患者的预后有着重要的意义。超声检查可显示血管管腔形态、管壁厚度、血液流向、流速，发现血管的功能性和器质性改变，对疾病的诊断和术前评估有极大帮助。其常应用于下面几种血管外科急症：
首先，我们来谈一谈血管外科急症最常见的血栓性疾病，深静脉血栓形成（DVT）。
??深静脉血栓形成为血管外科急症最常见血栓性疾病，主要高危因素有长期卧床、恶性肿瘤、大型外伤或手术等。超声检查不仅可显示血栓的形态、类型、血管阻塞情况、血流的状态，还可以动态地观察血栓的演变情况，予以分期，为选择最佳治疗方案提供依据。超声检查诊断深静脉血栓形成具有很高的敏感性和特异性，可作为DVT首选的诊断方法。
??深静脉血栓形成患者超声检查表现为：静脉管腔内见血栓回声，探头加压静脉腔不可闭合或部分闭合，静脉内无血流频谱，缺乏彩色血流信号或出现充盈缺损。超声检查还可以对静脉血栓的新旧程度进行判断，急性血栓表现为：管腔为实性低回声、等回声，血栓静脉段管腔明显增宽，探头加压不能压瘪，彩色多普勒示血流充盈缺损，血流束变细，边缘不平滑或无血流信号，远端静脉内径增宽。慢性血栓表现为：管腔探及实性回声多为不均质高回声区也可为偏低回声，管壁增厚毛糙，彩色多普勒示血流束变细，或实性回声见斑点血流信号，可伴有侧支循环形成。
其次，关于急性动脉栓塞的确诊方法。
??急性动脉栓塞是较常见的血管外科急症，迅速确诊，争分夺秒地采取治疗措施，恢复缺血区的血流灌注是挽救肢体的关键。本病多伴有风心病、冠心病、房颤、心脏或大动脉手术史，临床症状较典型，一般不难诊断，但确诊和栓塞部位定位却依赖影像学的检查。超声作为急诊医学常规检查手段，能在短时间内对病变部位、栓子的大小、受累血管的血流动力学情况作出明确诊断，为临床医师选择手术方式提供有力的依据。
??急性动脉栓塞超声检查表现为：动脉腔内实质性低回声、稍高或高回声实性团块，多见于动脉分叉处，以股动脉发生率最高，近端动脉血流呈涡流，远端动脉内血流充盈欠佳，栓塞处血流频谱呈单峰，流速加快，远端血流呈低速低阻。其声像图表现的差异，与动脉栓塞形成后患者就诊的时间，栓子的性质和栓塞部位有关。患肢血流显示：正常下肢血流三相波频谱消失，呈低阻、低速、单相、充填性动脉频谱，类似内脏动脉频谱。
第三，急性动脉血栓形成的超声检查。
??本病多有动脉硬化闭塞性疾病基础，多发生于有高血压、高血脂、糖尿病的中老年人。在原有动脉中重度狭窄基础上，继发急性动脉血栓形成，导致肢体冰冷、疼痛、间歇性跛行等。超声检查作为本病的首选诊断方法，可进行定性与定位诊断，从而评估肢体血供情况，由此判断有无手术指征，预测治疗效果。
??急性动脉血栓形成超声检查表现为：动脉搏动消失，管腔内充填低或中等实性回声，管腔内少量血流信号通过，狭窄段血流增快，远端血流信号明显减弱，呈低阻、低速、单相、充填的动脉频谱，即收缩期最大血流速度减低，舒张早期反向血流消失。
第四，外伤性血管损伤的诊断。
开放性血管损伤临床较容易诊断，在闭合性损伤中，多合并骨折、肌肉损伤、血肿等，暴力的冲击或挤压使脆弱的动脉内膜遭到挫伤或撕裂，继而迅速发生动脉闭塞，血流中断，远端肢体组织缺血或坏死。目前，彩色多普勒超声检查是快速诊断肢体血管损伤和治疗后短期随访观察的最佳手段。
??血管损伤超声检查表现为：完全断裂直接征象为损伤处动脉结构消失，管壁回声完全中断，断端管腔两端可见血栓低回声，断端明显收缩并退入邻近组织，周围可见低回声血肿包绕。间接征象常表现为断裂处远端动脉无血流信号或反向血流信号。不完全断裂时，动脉管壁结构不清，血流连续性中断，远端显示动脉流速明显减低或测得类似静脉样血流信号，血流频谱呈单向波形，频窗填充，波峰圆钝，峰值流速低、阻力低。在血管损伤患者超声检查中，动脉频谱异常时，应两侧对比检查，同时行动脉及静脉检查，必要时可结合远端动静脉血流情况判断。
第五，有关假性动脉瘤的诊断方法。
??假性动脉瘤是局部动脉壁全层破损，血流由瘘口处流出，并被周围的组织包裹而形成的囊性瘤体。常见诱因是局部动脉刺伤或插管、贯通伤、动脉断裂及临床介入诊疗的医疗性假性动脉瘤。彩色多普勒超声可以对假性动脉瘤的瘤体大小、瘤体瘘口的大小和位置以及瘘口处的血流情况等进行观察，对本病的诊断接近％。对于介入的或其它因素引起的非感染性假性动脉瘤，如果动脉破口不大，可以通过彩超引导向瘤体腔内注释凝血酶，适当加压后即可有效治疗假性动脉瘤。对于动脉破口大和感染性的假性动脉瘤，一般都需要手术治疗。
??假性动脉瘤超声检查表现为：动脉外壁可见圆形、类圆形或不规则无回声病灶，即瘤腔，瘤腔壁见厚薄不均的低回声，囊壁无正常动脉壁的三层结构。假性动脉瘤破口易显示，瘤颈部见流速较快的双期双向血流频谱，即收缩期由动脉流入瘤体内的高速血流频谱，舒张期瘤体的血流流入动脉的低速血流频谱甚至出现反向血流信号，瘤腔内血流紊乱或呈涡流状，呈“云雾”状流动，血栓附着处血流呈局限性充盈缺损。于破口处可探及双期双向血流频谱，是假性动脉瘤的超声诊断要点。
第六，危险性较高的主动脉夹层或动脉瘤破裂的超声诊断方法。
??主动脉夹层或动脉瘤破裂是主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层内形成血肿并沿主动脉壁延伸剥离或破入周围组织的严重血管急症，多见于有高血压病史或马凡综合征患者，发病以男性为主。本病起病急，变化快，预后差，未经处理的早期死亡率每小时递增1％。
??在本病的超声检查中，应重点观察主动脉内径及夹层宽度、内膜形态及活动度、区分真假腔，内膜剥离范围及破口、是否累及大动脉及内脏动脉分支、假腔内是否有血栓。具体表现为主动脉腔内撕裂的主动脉内膜，呈带状回声，可随心脏搏动在腔内摆动，将增宽的主动脉分为真、假两个腔，真腔狭小，假腔一般较大。部分患者可显示主动脉内膜的破裂口，真腔中血流速度快，颜色鲜亮，血流方向与正常主动脉一致；而假腔中血流方向与其相反，血流缓慢，颜色暗淡。
??超声检查具有快速、无创、实时、准确、费用低、可重复检查、操作简便、设备普及率高、可移动、患者能耐受等优点，故成为急诊血管检查的首选影像学检查，在临床工作中担负着不可取代的地位，为血管疾病的诊断和鉴别诊断、术前、术中及术后血管的状态的评价提供了大量信息。
??目前，超声检查也有它的局限性，如对血管全程的情况及周围侧支循环的观察，不如动脉造影，且检查时间长，需双侧对比，同时受气体、骨骼、肥胖等因素的干扰大。对于超声诊断有困难的患者，仍需进行动脉造影、CT或MR检查。
深静脉血栓形成合并髂静脉狭窄的治疗经验分享
??记者：在以上的血管外科急症诊断中，您提到了深静脉血栓形成。能否为我们具体介绍一下这种疾病？
??李昭辉教授：下腔静脉位于腹主动脉右侧，腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前，左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压，使下肢静脉血回流受阻，引起肢体水肿，浅静脉曲张，下肢软组织淤血性营养障碍，甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群，称之为髂静脉受压综合症，又称Cockett综合征。
??在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上，当存在外伤、手术、分娩、恶性肿瘤或长期卧床等因素时，静脉回流缓慢或血液凝固性增高等，即可继发髂－股静脉血栓形成。一旦血栓形成，髂静脉压迫及粘连段即进一步发生炎症和纤维化，使髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞。
??由于压迫和腔内异常结构的存在，若未经及时诊治，髂静脉血栓形成后再通困难，最终导致左髂总静脉长期处于闭塞状态而难以治愈。远期可形成深静脉血栓后遗症（post－thromboticsyndrome,PTS），出现小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、湿疹样皮炎，甚至形成经久不愈的慢性溃疡。
??记者：目前对于这种疾病的治疗方法是什么？
??李昭辉教授：传统的治疗方法存在血栓清除不彻底、出血并发症高等缺点。我们应用综合介入方法完成了56例深静脉血栓形成（DVT）合并髂静脉狭窄的治疗，方法如下：
??首先，需要确定的是治疗方案。如果采用手术处理，需要考虑的包括：一是下腔静脉滤器置入。这时，需要患者取仰卧位，以Seldinger′s法穿刺股静脉,造影证实下腔静脉通畅并测量直径,定位右肾静脉开口,于右肾静脉开口下方0.5～1cm置入下腔静脉滤器；二是髂静脉球囊扩张。如果在术中造影发现髂静脉严重狭窄或者闭塞，使用直径4－6mm球囊扩张狭窄或闭塞处。
??三是留置溶栓导管。患者取俯卧位,彩超引导下穿刺腘静脉，置入5F血管鞘。造影明确血栓栓塞范围，透视?下置入溶栓导管至血栓近心端。
??其次，是关于术后处理。脉冲式注入尿激酶60万～万U/d，持续时间4～7天，平均5.5天。监测D－二聚体、凝血时间、血常规等指标，若血浆纤维蛋白原＜1.0g/L，暂停尿激酶泵入。术后2天经导管造影明确溶栓效果并根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。2天后再次造影，若血栓被清除，即可取出溶栓导管；若仍有血栓残留，继续导管溶栓2～3天。若造影发现髂静脉仍存在明显狭窄，使用8mm～14mm球囊从小到大逐渐扩张狭窄或闭塞的髂静脉。扩张后若狭窄段内径小于邻近正常管腔30％，则行支架置入术。后期口服华法林抗凝治疗，定期监测凝血，并将INR控制在2～3之间。亦可口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝疗程至少6个月。
??第三，要进行疗效评价。采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评价。将下肢深静脉分为7段：下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉中远段和腘静脉。根据静脉造影结果评估各段通畅情况，完全通畅为0分，部分闭塞为1分，完全闭塞为2分，溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、后得分。
??静脉通畅评分计算方法：静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅评分－溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分×％。根据血栓溶解率的不同将溶栓治疗近期疗效分为3级，I级：50％溶解；II级：50％～95％溶解；Ⅲ级：95％～％溶解。56例患者中，术后近期疗效分级I级1人，II级21人，III级34人，患者临床症状均明显缓解。
??记者：在以上的治疗方法中，需要注意的问题是什么？
??李昭辉教授：需要注意的问题主要包括以下4种：
第一种是下腔静脉滤器的置入及回收。
??对于下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器主要是防止肺动脉栓塞的发生。当这种危险消除时，应及时将滤器回收。在所有置入滤器的患者中，滤器中存在血栓的发病率为12％～19％。如果滤器存在大块血栓，也会增加回收过程中的肺栓塞率。如果溶栓后造影发现，下腔静脉拦截血栓，则行导管碎栓或继续调整导管头端在滤器下端继续溶栓治疗；如果股静脉及髂静脉血栓已完全溶解，则及时取出滤器。我国的专家共识中也指出：造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失，可以取出滤器。
第二种是溶栓导管入路。
??溶栓导管的入路主要有以下几种，颈内静脉、健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉及患侧小隐静脉等方法。不同入路各有其优缺点，我们采用的入路是经患侧彩超引导下穿刺腘静脉。彩超引导下穿刺成功率高，并发症较少。彩超引导时可采用横切图像，能够清楚显示腘静脉与腘动脉之间的关系，穿刺针进入静脉的途径也非常清晰，避免了穿刺过深进入腘动脉。经腘静脉入路的优点是顺血流方向，不易损伤瓣膜；其缺点是患者需要采取俯卧位，在行滤器置入后需要改变患者体位。若不方便改变体位，也可通过小隐静脉切开置管溶栓。
第三种是导管溶栓治疗（CDT）。
??目前导管接触溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段之一，使得深静脉主干通畅性的恢复、深静脉瓣膜功能的保存等方面得到了很大的提高，后期可明显降低血栓后综合征的发生率。Patterson等指出，导管直接溶栓与全身抗凝相比，具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症等优点。存在髂静脉闭塞时，流出道不通畅，静脉内血液淤滞，仅仅行CDT溶栓效果可能较差。
??我们采用的办法是：造影明确髂静脉有狭窄或者完全闭塞时，以小球囊（直径4～6mm）扩张髂静脉狭窄或者闭塞后，再放置溶栓导管。当髂静脉完全闭塞导丝不易通过时，可以用肝素盐水冲击，导丝沿着冲出的小缝隙可顺利通过。使用小球囊扩张的目的是建立部分血流通道，以利于激发全身纤溶系统与局部血栓充分作用，溶栓效果较佳；同时也避免了大球囊扩张增加肺动脉栓塞的风险。通过溶栓导管脉冲式注入溶栓药物，可以使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加，增强了溶栓药物的溶栓效果。同时可以减少药物用量及使用时间，减少颅内及消化道出血并发症的发生。
第四种是髂静脉狭窄或闭塞。
??左侧下肢深静脉血栓发生率远高于右侧，左髂静脉流出道严重狭窄或闭塞时，成为下肢深静脉血栓形成的病因及其后期复发的主要原因。张柏根等指出导管直接溶栓治疗时，如存在骼静脉受压综合征，应采用球囊导管扩张和（或）支架植入术予以纠正。对髂静脉狭窄的处理可以使流出道通畅，避免复发。李彦州等认为，如髂静脉狭窄在50％～70％之间，以球囊扩张为主。狭窄70％时主张联合支架植入，以提高通畅率。我们发现溶栓结束后，多数患者髂静脉狭窄程度会减轻，通过球囊扩张可以恢复髂静脉的有效血流；对于扩张后回缩明显，仍有严重狭窄的则放置支架。
非血栓性髂静脉受压综合征的诊疗进展
??记者：此前我们了解了深静脉血栓的形成治疗方法，接下来，有请李教授再谈一下对于非血栓性髂静脉受压综合征的治疗。
??李昭辉教授：髂静脉受压综合征（iliaevein