腹主动脉瘤（AAA）诊疗相关的指南ESVS、SVS和NICE相继更新或发布后，其推荐意见并不完全一致，特别是NICE指南对于AAA手术方式（开放或腔内）的选择引发了巨大的争议。而通过指南的对比解读，分析异同点及其背后的循证医学证据，对临床具有指导意义。年6月20日，在中国医师协会血管外科医师分会第三届学术年会上，医院的王伟教授对比了腹主动脉瘤国际三大指南，并作了精彩的解读。
指南依据的证据分级系统
三项指南均基于循证医学的原则，对证据级别分级是制定推荐意见的前提。ESVS沿用了ESC系列指南的分级系统。SVS和NICE指南则采用了GRADE评价系统。相对而言，NICE所纳入的文献证据更多，专家意见更少。SVS和ESVS的证据更贴近临床，更反映真实世界的实际情况。AAA筛查方式及筛查对象1、AAA筛查方式：SVS／ESVS／NICE三大指南均建议采用多普勒超声作为AAA筛查的首选方法。这一建议得到多数证据的支持。2、AAA筛查对象：对于男性的筛查，超声筛查腹主动脉瘤是既安全又具有经济效益的选择；但对于女性的筛查，三大指南尚存在不同之处。1）SVS指南建议对有吸烟史65～75岁的人群进行筛查（1A）。其主要依据是4项包含年龄在65～79岁之间的,名男性和9,名女性的随机临床对照试验，指出在13年的随访调查中，AAA的筛查可以使AAA相关死亡率降低42％。但因为研究中包含女性病例有限，所以对女性的筛查存在争议。
2）ESVS指南使用了与SVS指南相同的证据来源，建议对于65岁以上的男性进行筛查（1A）。但对于女性，不建议进行常规人群筛查（3B）。主要原因是ESVS委员会认为女性AAA发病率较低，且对女性筛查的相关证据有限。同时女性进行择期修复死亡率更高（1）。所以尚不考虑对女性AAA的筛查。此外，ESVS同时引用了一项离散事件模拟模型，这项研究指出对女性筛查会带来更高的成本。
3）NICE指南推荐对于＞70岁伴有危险因素（吸烟、高血压、血脂异常、COPD、冠脉及周围动脉疾病）的女性进行常规筛查。主要原因是NICE委员会认为对于70岁以上的女性进行筛查，可以允许更多的AAA女性在并发症或破裂出现之前得到早期诊断，但其证据支持不足。总而言之，三大指南的主要不同之处在于对女性AAA的筛查。SVS以及ESVS指南都承认现今的临床对照试验女性病例的数据仍然不够充足，尚无法确定对女性的筛查可以降低AAA破裂及相关死亡的风险。而NICE指南对于女性筛查的推荐来源于NICE专家委员会的意见，并没有相关证据的支持。在中国，AAA发病率低于西方国家，开展AAA筛查显得收益成本比不高。然而我国多普勒超声的人力成本较低，若依托体检进行筛查则更具有成本优势。腹主动脉瘤的药物治疗
1、SVS指南和ESVS指南均指出没有一种药物被证明是有效的，其中包括强力霉素，β受体阻断剂，ACEI和他汀类药物。
2、NICE指南推荐对于高血压患者需进行标准治疗。部分证据表明，高血压增加了AAA生长和破裂的几率，委员会从自己的经验中了解到，AAA患者并不总是能得到适当的高血压治疗。目前，还没有足够高质量的证据来对减缓动脉瘤生长和降低破裂风险的非手术治疗提出临床建议。值得一提的是，NICE委员会作出对大环内脂类药物与二甲双胍对于AAA治疗的作用尚待进一步研究的建议，以探究二者对抑制AAA生长及降低破裂风险的作用。
总之，三大指南都指出尚无有利证据表明任何药物对抑制AAA生长及破裂有明显的作用；均指出对于吸烟AAA患者，戒烟是行之有效的办法。所有的观察性研究都表明，当前吸烟与动脉瘤生长速率增加有关，戒烟可使动脉瘤生长速率降低约20％，动脉瘤破裂的风险降低50％。迄今为止，所有动物模型上显示有疗效的药物均没有获得临床试验的阳性结果。从动物模型到人体试验存在巨大的鸿沟，提示当前对腹主动脉瘤的发病机制仍然不甚了解，也提示该领域基础研究的重要性。近年来，腹主动脉瘤的药物研究领域吸引了大批非血管外科医师的加入，开展多中心、前瞻性的队列研究势在必行。腹主动脉瘤的手术指征
1、男性AAA患者手术指征：SVS指南推荐对于没有症状的男性患者，择期修复阈值为超声测量内径＞55mm（1A）。其推荐的依据为一项纳入3,名参与者的研究提示，早期修复AAA（4.0cm～5.4cm）并不会带来明显的益处。对于男性患者的手术指征，ESVS指南和NICE指南做出了与SVS指南相同的推荐，其证据来源也基本相同。
2、女性AAA患者手术指征：SVS指南建议其修复阈值为5.0cm（2B）。其依据是Bown等于年在《JAMA》发表的关于小AAA检测间隔的荟萃分析中指出，虽然女性AAA的发病率比男性更低，但其破裂的风险却是男性的4倍。ESVS委员会同样也考虑到女性相较于男性更高的破裂风险，将女性择期手术的指征调整为50mm。3、NICE指南在考虑手术指征时未区分男性与女性。其主要证据来源与ESVS指南相同，来自Filardo等4个RCT回顾综述。但NICE指南并未考虑性别差异。
SVS和ESVS指南考虑到妇女的死亡率、更高的破裂风险和选择性修复的不良结果等因素。这两项指南使用了更广泛的证据来源评估了性别在AAA择期修复中的利与弊，与NICE指南对性别不做区分相比，对我们临床更具有指导意义。需要注意的是，我国的AAA诊疗指南发表于年，相对而言，缺乏循证医学证据，证据级别不高，亟待更新。这提示广大血管外科医师开展国人AAA的多中心队列研究的迫切性。腹主动脉瘤的手术方式1、择期手术
1）ESVS指南和SVS指南都建议将腔内治疗作为首选的治疗方式。SVS指南建议对于血管解剖不符合腔内修复患者行开放手术，例如锚定区过短、大量的血栓、多个较大的副肾动脉等。考虑到体内支架在植入体内8～10年后具有较高并发症发生率和死亡率，ESVS指南建议对于预期寿命较长（＞10～15年）的患者进行开放修复。2）NICE指南建议在没有禁忌的情况下开放手术是首选的择期修复方式。NICE委员会认为，EVAR手术虽然会带来更低的围手术期死亡率和更少的住院天数，但长期死亡率比开放手术更差，而且会有更多的并发症，导致再次手术。对于有腹部疾病（如马蹄肾、气腹等）的患者可考虑腔内修复。对于有麻醉风险和严重合并症的患者，可行腔内或保守治疗。此外，Powell和Wanhainen等认为NICE指南主要考虑了长期生存率和英国特有的经济模型。这项经济模型指出，使用腔内修复平均每位患者要多花费约2,英镑，却带来了更少的质量生命调整年。
关于择期手术的推荐，NICE指南引起巨大争议点之一是开放手术的并发症的发生率和手术医师积累的操作例数有关，按照目前英国越来越少的开放手术例数，能够实施高水平的开放手术的医师越来越少，并不能保证开放手术的成功率。于血管外科医师而言，一方面，在腔内盛行的时代，如果忽视了开放手术，会导致青年血管外科医师不能熟练掌握开放手术，若干年后，势必造成患者健康的受损。另一方面，腔内器材的快速更新进步，带来了腔内治疗更少的并发症的发生率和更长久的疗效；而现有指南依据的证据多是若干年前的数据，不能反映现有新器材的实际疗效。
在中国新的医疗形势下（医保控费、耗材集采、DRG付费等），相关*策可能会对开放手术有倾向，但是实现仅有资质的中心开展手术，保证手术质量是当下需要解决的难题。2、急诊手术NICE所依赖的证据过于老旧，没有考虑随着腔内技术不断发展其不断降低的死亡率。近来多项临床研究都显示出腔内治疗比开放手术的优势，但也有研究表明腔内治疗的优势在手术后第4年后不断减少。一般认为在年长及经济条件允许的情况下将腔内治疗作为首选是更加合理的选择。但对于年轻患者（＜65岁），可以优先选择开放手术。在中国，地域大，患者分布广，对于破裂AAA的治疗，当务之急应该优先考虑术者擅长的术式。腹主动脉瘤内漏的管理
内漏是腔内修复的常见并发症，发生率高达25％。根据其形态和不同的形成原因，可分为4型：
1、Ⅰ型内漏是指支架两端密封不完整，从而使血流不断流入瘤腔。对于Ⅰ型内漏，各指南均建议对其进行及时修复，因为Ⅰ型内漏与囊内压升高及持续的破裂风险有关。
2、Ⅱ型内漏是指侧支反流从而形成的瘤体增大，在6个月内的发病率为10％～15％。在一项包含21,名患者的系统综述中，发生Ⅱ型内漏或没有发生Ⅱ型内漏的患者的总体生存率并无明显差异，故各指南均指出仅对有瘤体扩张的Ⅱ型内漏进行修复。3、Ⅲ型内漏是指血液通过支架薄弱处流入瘤腔，对于Ⅲ型内漏各大指南均建议对其进行及时修复。4、Ⅳ型内漏：根据年文献中报道的EVAR后破裂的综述，未发现Ⅳ型内漏的破裂病例；各大指南均不推荐对Ⅳ型内漏进行常规修复。
对于EVAR术后内漏的处理，三大指南大同小异，这与各指南所依据证据来源有很大的重叠性有关。需要注意的是，各大指南均强调EVAR术后的定期复查至关重要。中国患者缺乏今天医师、医疗档案不健全、经济水平参差不齐、依从性不高，因此应该更加积极的处理内漏问题。
总 结基于循证医学的证据制定的指南是临床实践的指引和标准；更好的理解指南并遵照指南是保证医疗质量和安全的基础。指南的制定和实施，需要考虑更多的因素（医疗、费用、器材、人文等），需要更加贴近真实世界，也需要与时俱进。我国血管外科医师应尽快产出高水平的临床研究为我国的指南制定和更新提供更加充分的循证医学证据。
本篇文章经专家授权发布预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇