1、急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）在我国AP的发病率逐年升高，病死率仍居高不下。中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组在年版《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》的基础上修订完成了《中国急性胰腺炎诊治指南》。此外，美国胃肠病学会颁布了最新的《急性胰腺炎治疗指南》，针对其诊断、病因学及治疗等方面给出了指导性建议。
概括两个指南的主要推荐意见：①在AP的诊断标准方面，我国最新《指南》与美国最新颁布的指南相一致，指出符合以下3项中的两项即可：与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少大于3倍正常上限值；增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。②针对AP的病因，胆石症（包括胆道微结石）、高甘油三酯血症、乙醇仍是目前的常见病因。其中我国以胆源性胰腺炎最为常见，美国指南推荐对所有AP患者行腹部超声检查以评估胆石症，我国《指南》推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法；我国高甘油三酯血症性胰腺炎呈上升趋势，《指南》指出甘油三酯≥11.3mmol/L，临床极易发生AP，而当甘油三酯5.65mmol/L时，发生AP的危险性明显减少；针对酒精性胰腺炎，美国指南指出考虑酒精因素时应满足酗酒超过5年且折合酒精量50g/d。③对于AP的分级，我国《指南》分为轻度、中度和重度，而废除了之前暴发性胰腺炎和早期重症AP的概念，特别强调对确诊AP患者进行分级诊断。美国指南也强调应尽早对AP患者进行初始评估、风险分层，以利于早期转诊与复苏措施地实施。④AP治疗方面：两版指南都突出了早期液体复苏的重要性,尤其是在发病初的12～24小时内，美国指南更是提出早期补液的建议（静脉补液开始时间与患者收益相关）、晶体补液（推荐应用等渗晶体液）、快速补液（推荐～ml/h）、评估补液（以降低血尿素氮水平为目标）。抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用及营养支持方面较年版指南推荐建议变化不大。对于抗生素的应用，我国年版指南推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，新《指南》建议采用“降阶梯疗法”，并提出推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+β-内酰胺酶抑制剂；第三代头孢菌素+抗厌氧菌；喹诺酮类+抗厌氧菌。此外，对胆源性AP的内镜治疗、局部及全身并发症的处理、手术治疗指征等亦进行了详细说明。
由于AP的首诊常常在急诊科，为了给予及时正确的临床处理，中国医师协会急诊医师分会制订了《中国急诊急性胰腺炎临床实践指南》。诊断方面与以上所述无异,在分级诊断上分为轻度AP和重度AP。鉴别诊断较前更加详细，需强调的是腹主动脉瘤、肠系膜动脉栓塞伴有淀粉酶升高应引起重视。治疗方面是该指南的一大特色，指南就不同的病因给出详细的推荐意见和药物选择，与上述《指南》不同的是：胆源性AP推荐口服利胆药物去氢胆酸片0.25mg，每日3次；高脂血症性AP推荐低分子肝素0U每12小时皮下注射，增加脂蛋白酶性。对于重度AP特别强调抗炎、抑制酶活性的重要性，首选静脉滴注乌司他丁20万U，每日3次，医院可加用血液净化。
2、胰腺外分泌功能不全（pancreaticexocrineinsufficiency，PEI）诊治规范（草案）PEI是指由于各种原因引起的人体自身的胰酶分泌不足或胰酶分泌不同步，而导致患者出现营养消化吸收不良等症状。为规范我国PEI的临床诊治,由《中华胰腺病杂志》编委会牵头，经内科、外科和营养等多学科专家共同讨论，拟定了《中国胰腺外分泌功能不全诊治规范》。主要内容包括，（1）PEI的病因：①胰腺实质功能衰退或损伤，胰腺合成能力下降，主要包括慢性胰腺炎、急性胰腺炎、囊性纤维化、胰腺肿瘤、胰腺切除术后；②胰管梗阻，主要包括胰腺肿瘤、胰腺外伤；③分泌反馈失衡，主要包括克罗恩病、糖尿病、胃切除术后、肠切除术后、卓艾综合征、乳糜泻、肠易激综合征。（2）临床表现：胰腺具有极强的储备能力和代偿机制，早、中期PEI可无任何临床症状，晚期才出现脂肪消化和吸收不良，出现体质量下降，严重时导致脂肪泻，其他症状包括腹痛、腹胀等。（3）胰腺外分泌功能测定及PEI诊断：胰腺外分泌功能可通过直接或间接试验来测定，直接试验是通过ERCP胰管插管或十二指肠插管，用药物或食物直接刺激胰腺分泌，收集胰液，了解其外分泌状态。直接试验是评估胰腺外分泌功能最敏感、最特异的方法，但因成本高昂、属侵入性检查，临床常规应用受限。间接试验包括粪便检测、呼气试验、尿液检测和血液检测，间接试验成本相对低廉、易于操作，但敏感性和特异性相对不足，最常用的是粪便弹性蛋白酶-1测定，但我国开展单位极少。所以，一般多通过患者主诉、排便情况及体质量减轻等来判断，一旦怀疑PEI，可采用胰酶替代治疗(pancreaticenzymereplacement，PERT)，如症状改善可进一步证实PEI的诊断。（4）PEI治疗：主要包括祛除病因、饮食调节、PERT和辅助用药。对PERT的治疗限制较低，即使无胰腺外分泌功能检测的结果，也可考虑进行PERT试验性治疗，需强调的是胰酶制剂餐时服用疗效更佳，如症状改善可进一步证实PEI的诊断。若PERT治疗无效，则需增加胰酶剂量加用质子泵抑制剂，若无效则要考虑其他病因及治疗。
原标题：年消化系统疾病主要临床进展
选自《临床荟萃》年5月5日第29卷第5期；作者：医院消化内科，河北省消化病重点实验室，河北省消化病研究张晓岚，郭金波，尹凤荣
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