腹部损伤鉴定
腹部损伤在法医学鉴定实践中较为常见，主要包括开放性损伤与闭合性损伤。腹部损伤可以直接致命或者导致危及生命的并发症，其损伤类型与形态较为复杂，在损伤程度鉴定时既要重视损伤当时的伤情，也要重视损伤的并发症与后遗症。
第一节腹腔实质性器官损伤
一、鉴定标准条款
5.7.1a
肝功能损害（重度）。
重伤一级
5.7.2c
肝、脾、胰或者肾破裂，须手术治疗。
重伤二级
5.7.3b
肝包膜破裂；肝脏实质内血肿直径2.0cm以上。
轻伤一级
5.7.3c
脾包膜破裂；脾实质内血肿直径2.0cm以上。
轻伤一级
5.7.3d
胰腺包膜破裂。
轻伤一级
5.7.4b
肝包膜下或者实质内出血。
轻伤二级
5.7.4c
脾包膜下或者实质内出血。
轻伤二级
5.7.4e
肾包膜下或者实质内出血。
轻伤二级
5.7.4f
肝功能损害（轻度）。
轻伤二级
5.7.4d
胰腺挫伤。
轻伤二级
二、应用说明
本节所称的腹腔实质性器官包括肝、脾与胰腺。
（一）肝损伤
肝脏为人体最大的实质性器官，大部分位于腹腔右上部，隐藏在右侧膈下和季肋部深面，仅小部分超越正中线而达腹腔左上部。
肝损伤按其程度与部位可以分为：
（1）肝包膜下破裂。出血在肝包膜下可形成血肿，达到一定量时或压迫肝组织造成局部坏死，或继发感染形成肝脓肿，或包膜破裂转为真性破裂。
（2）中央型破裂。一般易形成巨大血肿而压迫肝组织造成广泛肝坏死，也易继发感染形成肝脓肿。
（3）真性破裂。是指肝实质或被膜均发生破裂，此时视破裂的程度和部位，多易致腹腔积血和／或因胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，引起急腹症。
根据外伤后案情及病史，包括症状和体征，结合超声、CT、MRI等辅助诊断，以及腹腔穿刺、腹腔灌洗等手段，可明确诊断；手术探查可确诊。近年来有临床研究显示，腹腔穿刺的阳性结果太过敏感且缺乏器官特异性，若根据腹腔穿刺试验阳性即实施剖腹探查术，术中往往仅发现器官表浅裂伤且大部分出血已经停止，据统计约有67％的伤者并不需要剖腹探查手术。
肝破裂手术治疗的方式主要包括缝合、纱布填塞、肝动脉结扎术、肝切除术、肝移植术等。
掌握本标准重伤二级“肝破裂，须手术治疗”的鉴定要点，须严格把握手术适应征，结合手术方式全面分析，应强调要达到上述程度须同时符合：（1）肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血肿张力大随时可发生真性破裂，或者肝中央型破裂血肿量大不处理会形成继发性肝脓肿；（2）确需实施手术，若不采取手术治疗，可危及生命或出现危及生命的并发症。
肝包膜破裂有时可伴有浅层肝实质裂伤。若剖腹手术中发现肝包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述肝破裂手术方式的，符合本标准规定的轻伤一级程度。
本标准所称的肝实质内血肿直径2.0cm以上须符合以下条件：（1）肝实质内出血并致血肿形成，血肿位于肝实质内；（2）超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.0cm以上。若血肿形状欠规则，可测量血肿面积最大层面所显示的血肿面积，并换算成血肿直径。也可采用其他影像学方法证实。
若肝包膜下出血积聚已形成小血肿，或肝实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。经影像学检验或手术直视证实为肝挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“肝挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。
根据案情及病史材料、损伤情形、治疗依据或方式一时难以确定的，鉴定损伤程度时“宜轻不宜重”。
（二）脾损伤
脾脏为实质性器官，位于左季肋部深处。脾脏损伤可分为创伤性、医源性和自发性三种，创伤性占巨大多数。
按损伤程度与部位可以分为：
（1）中央型破裂。是指脾脏实质深部的破裂，可发生局限性出血或形成血肿，若出血可自行吸收，临床上可无明显症状和体征。
（2）包膜下破裂。是指脾脏实质周边部破裂，由于包膜完整，出血积聚于包膜下形成张力性血肿，如果血肿较小可无临床表现。
（3）真性破裂。是指脾脏实质和包膜同时破裂出血，轻者线条状破裂，出血较慢．而常见于脾上极膈面；重者粉碎性破裂出血，如位于脾门者可立即发生失血性休克。
上述三种类型的脾损伤在一定条件下可互相转化，龙其是中央型破裂可发展成包膜下破裂，而包膜下破裂发展可成真性破裂，后者常发生于外伤1－2周以后，约75%发生于外伤后两周以内，故又称为迟发性脾破裂。迟发性脾破裂占闭合性脾破裂的15％左右．其机理一般认为系由于脾包膜下破裂，形成张力性血肿，或包膜下裂口为血凝块或大网膜包绕而暂时不出血，当压力增大到一定程度或活动过早时，即可引起大出血。且有报道认为，迟发性脾破裂一般发生于健脾。因迟发性脾破裂系外伤后间隔一段时间发生，故认定其与外伤的关系须更为谨慎。若手术治疗的，则其病理检验结果对鉴定具有特别重要的意义。若病理检验结果支持，加之经调查排除脾破裂前一段时间内有其他胸、腹部外伤史的，可认定其与本次外伤存在直接因果关系。
根据外伤史、内出血的临床表现，结合医学影像学检查，即可明确诊断。
基于近年来对脾脏与免疫相关功能的进一步深入研究，临床上业已逐渐改变一旦发生脾破裂即行脾切除的传统观念。目前多主张先行非手术治疗观察出血是否能够自行停止，在出现手术适应征时及时中转手术。
手术适应征包括：（1）出现失血性休克的临床表现；（2）粉碎（挫碎）性脾破裂，脾门附近脾破裂，脾门血管损伤，出血不能自止；（3）脾包膜下破裂伴有活动性出血，脾实质内血肿直径超过5cm或伴有活动性出血、血肿持续扩大；（4）累及脾段或脾门血管造成25％以上脾组织无血供。
即使行手术治疗也主张尽可能保留脾脏，采取的术式包括：（1）单纯缝合（可用网膜或人工材料衬垫）；（2）部分脾切除（多适用于脾下极或上极损伤）；（3）脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，或者合并空腔器宫破裂致腹腔严重污染，高龄或多发伤伤情严重须尽快结束手术者，应行全脾切除术。对于年幼儿童或青少年，为防止脾切除术后暴发性感染（OPSI)，可将约l／3脾组织切成薄片或小片埋人网膜囊中进行自体移植，成年人则无此必要。原先已经存在病理性脾肿大的脾脏（如疟疾脾、充血性脾大等）发生损伤，也应切除。
本标准所称的重伤二级“脾破裂，须手术治疗”须符合：脾脏真性破裂，严重的中央型破裂或其他部位、性质的脾破裂，包括迟发性脾破裂，具有手术适应征，不及时采取手术治疗可危及生命或发生危及生命的并发症，且已行手术治疗的（包括上述多种手术方式）。
若剖腹手术中发现脾包膜破裂范围小，仅予压迫或用明胶海绵等物即可止血，无须采取上述脾破裂手术方式的，符合本标准规定的轻伤一级程度。
本标准所称的脾实质内血肿直径2.0cm以上须符合以下条件：（1）脾实质内出血并致血肿形成，血肿位于脾实质内；（2）超声探查测定血肿直径2.0cm以上，或者CT显示血肿最大层面直径在2.0cm以上。
若脾包膜下出血积聚已形成小血肿，或脾实质内血肿直径未达2.0cm，经非手术治疗即可逐渐吸收的，符合本标准规定的轻伤二级程度。
经影像学检验或手术直视证实为脾挫伤的，可依据相应条款鉴定为轻伤二级。若仅为临床疑诊“脾挫伤”，但缺乏相关客观证据支持的，则不宜鉴定为轻伤，可根据具体情况，参照标准相应条款及损伤程度等级划分原则，鉴定为轻微伤。
自身原有病理性脾肿大的伤者易发生自发性脾破裂，也可在遭受轻微外力作用时发生严重的脾损伤，鉴定时应区别不同情况，从腹部损伤的强度（主要是单位面积受力大小）、速度、硬度、外力作用部位与作用方向、伤者自身病理情况以及伤者在受力时的自我保护等多方面因素加以全面分析。
对于脾破裂后行脾脏切除者，一般均应