#1
明确消化道出血诊断
A.根据呕血、黑便、便血等症状，头晕、面色苍白、心率增快、血压下降等周围循环衰竭表现，结合呕吐物潜血或大便检査、血红蛋白和血细胞比容下降等实验室证据，基本可作出消化道出血诊断。
B.注意排除消化道以外的出血因素：包括口、鼻、咽、呼吸道出血；服用药物(如铁剂、铋剂)或食物(如动物血)引起的粪便发黑等。
C.少数患者因出血速度快，可在出血症状出现之前即可出现周围循环衰竭征象，应及时行相关检査以免漏诊。
#2
判断出血的部位
对于消化道出血的患者,应首先判断出血来源于上消化道还是下消化道。
上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠和胰胆等病变引起的出血。下消化道出血指发生于十二指肠屈氏韧带以下部位的出血。
A.病史
1、特定的病史特点可以提示特异性的诊断
(1)慢性、周期性、节律性上腹痛——消化道溃疡
(2)服NSAIDS类药物、应激状态(创伤、大手术等)——急性胃黏膜损伤
(3)肝病或酗酒病史,腹壁静脉曲张、脾大、腹水等——食管一胃底静脉曲张
(4)出血前烈呕吐——贲门黏膜撕裂
(5)严重血管疾病——缺血性结肠炎
(6)放射性结肠炎——放射性结肠炎
(7)发热性疾病——感染性结肠炎
(8)腹主动脉瘤修补病史——主动脉消化道痿(十二指肠最常见)
(9)近期结肠息肉切除——息肉切除术后出血
(10)严重便秘——粪性溃疡
2、提示上消化道出血的病史特点
(1)恶心、呕吐
(2)呕血或呕吐咖啡样物
(3)黑便
(4)BUN/Cr比值大于36:1，强烈提示出血来源于上消化道可能（排除应用利尿剂和肾功能不全的情况）
3、提示下消化道出血的病史特点
便血通常提示下消化道出血来源。需要注意的是,10%~15%的便血来源于上消化道,多见于年龄较大、十二指肠溃疡的患者。
B.体格检查
1、注意有无慢性肝病体征、恶病质表现、炎症性肠病的肠外表现等特征性体征。
2、若出现容量丢失、体位性低血压或血压下降，上消化道出血的可能性是下消化道出血的2倍。
3、肛门指诊
C.内镜
1、内镜检查能直接发现消化道黏膜病变，是消化道出血患者的首选推荐。
2、怀疑上消化道出血的患者，应尽早在消化道出血后24~48小时行胃镜检査。
3、有周围循环衰竭征象者，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检査。
4、怀疑下消化道出血患者，若生命体征平稳且无内镜检査禁忌，最好行结肠镜检查明确病因。
D.放射性核素显像
1、通常使用99mTc标记自体红细胞。
2、可发现出血速率小至0.1ml/min的活动性出血病灶。
E.血管造影
1.能够发现出血速率在0.5ml/min以上的活动性出血病灶。
2.特异性高。敏感性因出血类型的不同而异，急性出血约47%,再发出血约30%。
3.血管造影对拟行手术的憩室出血患者具有重要意义，能够帮助术前明确出血部位。
#3
明确出血的病因
A.上消化道出血
常见：
1、消化道溃疡
2、食管-胃底静脉曲张
3、贲门黏膜撕裂
不常见：
1、糜烂性胃炎
2、食管炎
3、血管发育不良
4、恶性肿瘤（胃癌、淋巴瘤等）
5、Dieulafoy病（恒径动脉畸形）
6、主动脉-十二指肠瘘
B.下消化道出血
结肠出血：
1、结肠憩室
2、血管发育不良
3、恶性肿瘤
4、炎症：炎症性肠病、缺血性结肠炎、感染性结肠炎、放射性结肠炎
5、活检或息肉切除术
6、NAIDAs相关的结肠溃疡
小肠出血：
1、血管发育不良
2、肿瘤
3、溃疡
4、克罗恩病
5、Meckel憩室
肛门直肠出血：
1、痔疮
2、肛裂
3、直肠癌
编辑｜瞿润东
审核｜梁敬轩